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【2019年9月号】次期改定議論１巡目が終了―訪問看護の適正化求める声

　中央社会保険医療協議会は７月24日の総会で、２０２０年度診療報酬改定に向けた議論の第１ラウンドを終了した。秋以降は外来・入院・在宅・歯科・調剤の個別テーマごとに議論する。７月17日の会合では、訪問看護で理学療法士が実施する割合が増加する中、適正化を求める意見が相次いだ。
　中医協の議論の第１ラウンドでは、これまでと異なり横断的なテーマ設定を行い議論してきた。同日の会合では、これまでの主な議論と論点の概要を整理した。
　７月10日と17日には地域づくりにおける医療と、介護・障害福祉サービス等との連携のあり方を議論した。地域づくりでの医療のあり方で、厚生労働省は入院医療の変化や40年に向けて市町村によって人口の増減に違いがある状況などを説明した。将来の人口構成などの変化を加味して都道府県が地域医療構想を策定しているが、支払側委員からは構想を診療報酬が後押しする仕組みを求めたのに対し、診療側は反対した。
　介護等との連携のあり方の回では、訪問看護の適正化に意見が集中した。訪問看護ステーションで営利法人の増加幅が高いことや、リハビリ職の割合が多い事業所では24時間対応体制加算の取得率が低いことについて、「リハビリ職が多い事業所では看る患者に偏りがあるのではないか」「営利法人や医療法人など、事業所によって偏りはないか。今後は重点化・適正化が必要」などとする意見が支払側診療側双方からあがった。
　また、依存症対策の議論で、ギャンブル依存症に関し、支払側は「診療報酬での対応は時期尚早」と主張した。

【2019年8月号】旧７対１からの転換進まず―18年度改定で調査結果

　厚生労働省が実施した２０１８年度診療報酬改定に関する入院医療等の調査結果で、一般病棟７対１を届け出ていた病棟の97％が改定後も急性期一般入院料１を届け出ており、他の入院料への移行が進んでいないことが分かった。中央社会保険医療協議会の６月12日の総会で報告された。改定直後とはいえ、当初改定の主眼だった10対１相当への移行は進んでなかったことから、次期改定の議論では移行を促進する策が講じられることになりそうだ。
　18年度診療報酬改定では、一般病棟入院基本料の７対１を削減するため10対１を含めて急性期一般入院料１～７と７段階に再編した。
　調査によると、改定前に一般病棟７対１を届け出ていた病棟では、18年11月１日時点で急性期一般入院料１を届け出ている病棟が96・５％を占めていた。急性期一般入院料１を届け出ている医療機関の理由は「改定前の一般病棟（７対１）相当の看護職員配置が必要な入院患者が多い（医療需要がある）ため」「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないため」が多かった。入院料２または３に転換した医療機関の理由は「重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難なため」が半数を占めた。

【2019年7月号】シーリングは５都府県外に拡大―来年度の専攻医定員

２０１８年度に開始した新専門医制度がまた、方針転換を余儀なくされることになった。専攻医募集の定員の上限設定（シーリング）が今年秋からの募集では、大都市５都府県だけでなく他の道県にも拡大される。専攻医の地域偏在の課題を改善するためだが、専門研修を希望する医師にとっては二転三転する制度に振り回される事態となっている。
　医道審議会医師分科会医師専門研修部会が５月14日、日本専門医機構が提示した20年度研修開始分の専攻医募集のシーリング案を了承した。
　新専門医制度では都市部への専攻医の集中を懸念する意見が出されていたため、19年度研修開始分（募集は18年度）から大都市のある５都府県は多くの基本領域でシーリングが設けられた。しかし、実際にはシーリングを超える専攻医を採用している領域があり大都市に専攻医が集中する状況には変化がなかった。さらに、厚生労働省が策定した医師偏在指標で、５都府県でも医師多数３次医療圏にあたるとは限らず、診療科によってはそれ以外の道県でも医師多数３次医療圏に該当することが明らかになった。
　専門医機構が示した案では、厚労省推計の将来時点の都道府県別・診療科別必要医師数を基にシーリングを設定する。現行の採用数から大幅に減少するといった、急激な変化が起きる場合には専攻医不足の都道府県との「連携（地域研修）プログラム」を設けるという激変緩和措置を講じる。連携プログラムを追加しても、シーリング対象となる都道府県では、19年の診療科別専攻医採用数を超えないようにする。

【2019年6月号】全病院に医師少数区域支援機能を追加―地域医療支援病院の見直し―

厚生労働省の特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会は４月25日、すべての地域医療支援病院に医師少数区域を支援する機能を持たせる方向性を議論した。指定要件に追加し、それに伴い、全施設で医師少数区域などで勤務した経験のある認定医師を管理者として配置することが必要となる。医師需給分科会では地域医療支援病院の一部で認定医師を管理者要件とする方向性を示していたが、この案が採用されると対象が拡大する。要件を見直す場合は法改正が必要となり、経過措置が設けられる。
　医師需給分科会の議論では、対象が少なすぎるとの指摘が相次いでいた。
　この日の検討会で事務局は、地域医療支援病院の要件に医師少数区域等を支援する機能の要件を追加することを提案した。医師少数区域等を支援する機能とは、▽医師少数区域等における巡回診療の実施▽医師少数区域等の医療機関への医師派遣機能（代診医の派遣を含む）の実施▽総合診療の部門を持ち、プライマリ・ケアの研修・指導機能を持つ―の三つのいずれかを実施することが必要となる。すべての地域医療支援病院に医師派遣機能などを持たせることにより、自動的に医師少数区域等で勤務したとして厚労相に認定された医師の管理者要件も全地域医療支援病院に課されることになる。
　厚労省の研究班が昨年度実施した研究によると、地域医療支援病院の医師少数区域等への支援機能の実施状況で「巡回診療の実施」4.3％、「医師派遣の実施」49・４％、「代診医派遣の実施」13・８％、「総合診療の部門を持つ」64・９％、「上記のいずれか」73・７％となっており、7割は要件を満たすと考えられる。
　また、かかりつけ医を支援するために必要な機能に関して、地域の実情に応じて要件を追加できることとする。地域医療構想調整会議での協議を受けて要件を加えることが想定される。

【2019年5月号】医師の働き方改革で報告書―具体的運用を議論へ

　医師の働き方改革に関する検討会の報告書が3月29日に公表された。２０２４年４月１日から適用される医師の時間外労働規制で、医師の時間外労働時間の上限は原則９６０時間となる。三次救急医療を提供するなど一部の医療機関では上限が１８６０時間となるが、すべての医師が対象となるわけではなく三六協定を結ぶなどの対応が必要になる。19年度以降、具体的な運用を議論していき、法改正などを行う。
　24年４月以降、勤務医に適用される時間外労働の上限は原則年９６０時間（Ａ水準）。地域医療提供体制を確保するためにやむを得ずＡ水準を超える場合の地域医療確保暫定特例水準（Ｂ水準）は上限を年１８６０時間とする。研修医などの集中的技能向上水準（Ｃ水準）もＢ水準と同じ１８６０時間が上限。Ａ水準は介護老人保健施設や介護医療院の勤務医にも適用されるが、Ｂ・Ｃ水準は対象外で、健診センターなどの医師は一般則（７２０時間）が適用される。
　Ｂ・Ｃ水準の医師には、連続勤務時間制限や勤務間インターバル確保などを義務づける（Ａ水準では努力義務）。医師偏在対策などによりＢ水準は２０３５年度末に終了する目標を掲げる。

【2019年4月号】処遇改善で「特定加算」創設

介護報酬改定を答申

　社会保障審議会は２月13日、根本匠厚生労働相に対し、今年10月の消費増税に伴う介護報酬改定を答申した。現行の介護職員処遇改善加算とは別に「特定処遇改善加算」を設け、経験・技能のある職員を中心に介護職員のさらなる処遇改善を図る。税率の引き上げにあわせた各サービスの基本報酬への上乗せも行う。
　今回実施する介護報酬改定では、10月の消費増税に伴う介護保険サービスへの影響の反映と介護職員のさらなる処遇改善を行う。増税分の改定率は＋０・39％で、処遇改善分は＋１・67％に相当する。
　処遇改善では、「特定処遇改善加算」を創設する。既存の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）に加えて一定の要件を満たした場合に取得できる。サービス毎の加算率は全職員に占める10年以上の介護福祉士の割合に応じて設定し、厚い人員配置などを評価する考えから、サービス内でもサービス提供体制強化加算（最も高い区分）などの取得状況を加味して、加算率を２段階とする。詳細な取得要件などは３月中に改めて示される。
　事業所内での配分は、リーダー級の介護職員である経験・技能のある介護職員が、月額８万円の処遇改善または処遇改善後の賃金が役職者を除く全産業平均賃金水準（年収４４０万円）以上になるようにする。平均の処遇改善額が①経験・技能のある介護職員は②その他の介護職員（①以外の介護職員）の２倍以上、③その他の職種（介護職員以外の全ての職種）には②の処遇改善額の２分の１を上回らないこととする。配分方法は事業所が選択できる。
　消費税分は、基本報酬への上乗せを基本とする。加算は課税経費の割合が大きいもの以外は基本単位数への上乗せに加算相当分も含める。区分支給限度基準額や基準費用額は引き上げる。
　厚労省はまた、２月15日に障害福祉サービス等報酬の考え方もまとめている。介護と同様に、処遇改善のための新たな加算の創設と消費税対応を行う。

【2019年3月号】時間外労働の特例は年１９００時間

医師の働き方改革検討会

　厚生労働省は１月11日の医師の働き方改革に関する検討会で、医師の時間外労働規制の具体的な時間を示した。時間外労働の上限は原則年９６０時間以内とし、必要な地域医療が適切に確保されるための特例では年１９００～２０００時間とする。医師の時間外労働規制は２０２４年４月１日に適用し、特例は35年度末までの時限措置となる。専門医取得を目指すなど、一定の期間集中的に技能向上のための診療が必要な医師向けの水準は示されていない。
　労働基準法の時間外労働の上限（一般則）では、36協定を結んだ場合に年７２０時間などとなっているが、医師は医療の特殊性に鑑みて、一般則とは異なる上限時間数を設定する。具体的な上限水準（診療従事勤務医に適用される水準）は年９６０時間以内・月１００時間未満とすることを提案した。月当たり時間数は患者数が多かったり緊急手術が重なったりして臨時に月１００時間以上となることが想定されるが、医師の面接指導とドクターストップの追加的健康確保措置を講ずる場合に例外的に認める。

【2019年2月号】診療０・41％、介護０・39％引き上げへ

臨時改定の改定率が決定

　２０１９年10月に実施される消費増税に伴う診療報酬の改定率は本体０・41％、介護報酬は０・39％引き上げられることが決定した。薬価は市場実勢価との乖離率を反映して、０・51％の引き下げとなる。具体的な点数は、診療報酬は２月頃、介護報酬は１月末に諮問・答申する見通し。
　診療報酬の各科内訳は医科＋０・48％、歯科＋０・57％、調剤＋０・12％。薬価は12月５日に公表された18年９月取引分の医薬品価格調査で市場実勢価との乖離が平均7.2％だったことを反映する。消費税対応分では＋０・42％だが、市場実勢価の反映△０・93％で、全体では０・51％の引き下げとした。保険医療材料価格は＋０・03％とする。
　介護報酬は０・39％のプラス改定とは別に、介護職員の処遇改善を目的とした新たな加算を創設する。リーダー級の介護職員が他産業と遜色ない賃金水準となることを目指す。障害福祉サービス等報酬は０・44％のプラス改定で、同様に処遇改善を実施する。
　また、19年度予算では、消費増税に伴って、地域医療介護総合確保基金を医療分１０３４億円（18年度予算９３４億円）、介護分８２４億円（同７２４億円）の計１８５８億円とする。

【2019年1月号】19年度診療報酬改定、基本料上乗せへ　　消費増税対応で決着

２０１９年10月の消費増税に伴う診療報酬改定の対応方針を検討していた診療報酬調査専門組織医療機関等における消費税負担に関する分科会は11月21日、議論の整理案を概ね了承した。これまでの調査で、前回増税時（５％→８％）の補填率が十分ではなかったとの指摘を受け、消費税５％から10％の部分について補填状況が是正される配点とする方針で決着した。医科では基本診療料や調剤基本料に点数を上乗せすることを中心に対応する。
　同分科会では消費税率の８％から10％引き上げ時の診療報酬本体の対応方針を検討している。その中で、14年度改定（８％への引き上げ時）は15年公表の調査結果で概ね補填されていると報告されていたが、改めて整理すると調査に誤りがあり、補填が不十分で、さらに医療機関種別で補填率にばらつきがあることが判明した。
　同日の分科会では、事務局が算定回数や課税経費率、入院料の配点、初・再診料と入院料の配分で配点方法等の見直しを行った場合に、補填率のばらつきがどの程度改善するかのシミュレーション結果を報告した。このうち初・再診料では、診療所に配分される財源をほぼ全額を初・再診料に充てるのではなく、まず無床診療所の補填を考慮して配分し、病院は初・再診料と入院料の比率を変えて入院料の割合を高めた。その結果、補填率のばらつきは相当程度是正されていた。
　この結果を受け、19年度改定では、14年度改定時のばらつきを是正する意味を含めた対応を行う。医科病院では、一般病棟入院基本料と療養病棟入院基本料について、療養病床の割合で病院を分類して課税経費率をみる、精神病棟入院基本料は精神科病院の課税経費率をみるように見直す。入院料は病院種別や入院料別ごとの入院料シェアを考慮して、消費税負担に見合う補填点数を決定する。基本診療料と調剤基本料に点数を上乗せすることを中心に対応し、個別項目は基本診療料等との関係上、上乗せしなければ不合理になると思われる項目等に補完的に上乗せする。
　診療報酬の最終的な配点は政府が決める改定率を踏まえて、中医協総会で決定する。

【2018年12月号】２０３６年に医師偏在解消を医師確保計画の方針

厚生労働省は10月24日の医師需給分科会で医師確保計画を通じた医師偏在対策の案を提示した。都道府県が３年ごとに策定する医師確保計画では、医師少数区域に集中的に医師確保対策を講じて段階的に地域間格差をなくし、２０３６年時点で医師偏在が解消されることを目標に設定する方針。分科会は提案の大枠を了承した。
　医師確保計画では三次医療圏と二次医療圏間の医師偏在の課題と解決策を盛り込み、効果を検証していく。計画に記載する目標医師数は、三次医療圏では計画終了時点の医師偏在指標の値が、計画開始時点の医師少数三次医療圏の基準値（下位○％）に達する医師数とし、医師少数三次医療圏に優先的に配置する。二次医療圏のうち医師少数区域は、計画開始時点の医師少数区域の基準値（下位○％）を目標医師数とする。医師多数区域などその他の区域では都道府県が独自に目標を設定する。
　医師確保計画の策定、実行、検証を繰り返していき、第９次医療計画の終了時点にあたる35年の医師確保の状況を調査する36年に医師偏在を解消することを目指す。
　将来時点の必要医師数と医師供給のギャップは、一定程度は大学医学部に対する地域枠・地元出身者枠の増員、残りは医師派遣や定着促進などで達成する。
　分科会はまた、大学医学部の地域枠の選抜方法の多くが、一般枠と共通で選抜して事前・事後に地域枠希望者を募集する「手上げ方式」であることを問題視し、一般枠と別枠の募集定員を求める「別枠方式」とすることも了承した。別枠方式に比べて手上げ方式だと、地域枠であっても奨学金貸与を辞退する割合が高く、地域での診療などの義務履行率も低いため。
　改正医療法・医師法で、都道府県が大学医学部に対し、地域枠の創設や増設を要請できるようになる。地域枠を要請できるのは都道府県内に医師少数区域がある場合で、地元出身者枠は当該都道府県が医師少数都道府県である場合とする。