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【2020年3月号】働き方改革で救急を評価

―　中医協が20年度改定答申　―

中央社会保険医療協議会は２月７日、２０２０年度診療報酬改定の改定項目を答申した。医療従事者の働き方改革の観点から、救急搬送受入数が年２０００件以上の医療機関に対する「地域医療体制確保加算」５２０点を新設する。一般病棟の重症度、医療・看護必要度では、該当患者割合の基準値について支払側と診診療側の主張が折り合わず公益裁定が行われ、急性期一般入院料１で、必要度Ⅰは現行の30％から１ポイント増の31％、必要度Ⅱは25％から４ポイント増の29％となった。必要度の見直しでは経過措置を設ける。
　20年度診療報酬改定は本体が０・55％のプラス改定でそのうち０・08％は消費財源を活用し、救急病院の勤務医の働き方改革への特例的な対応に充てられる。医科の改定率は＋０・53％。
　医療従事者の働き方改革を進める観点から、地域の救急医療体制で重要な機能を担う医療機関に対する評価として「地域医療体制確保加算」５２０点を新設する。同加算は入院初日のみ算定可能で、救急搬送が年間２０００件以上であること、病院勤務医の負担の軽減や処遇改善に関する計画を作成することなどを要件とする。救急搬送が１０００～２０００件の病院に対しては、地域医療介護総合確保基金で支援する。

【2020年2月号】本体は０・55％引き上げに

～診療報酬改定率を閣議決定～

　政府は12月20日、２０２０年度診療報酬改定について、本体は０・55％（国費６００億円程度）引き上げ、薬価は０・99％、材料価格は０・02％引き下げることを決定した。本体分には、消費税財源を活用した救急病院の勤務医の働き方改革への特例的な対応の＋０・08％分を含む。診療報酬改定の基本方針では医師等の働き方改革の推進を重点課題に掲げており、消費増税分を特定のテーマに配分するのは異例の対応だ。20年度予算案ではほかに、地域医療介護総合確保基金でも勤務医の働き方改革分として１４３億円を措置している。中央社会保険医療協議会は１月中に諮問と公聴会を経て、20年２月上旬にも答申する予定。
　改定率の内訳は医科＋０・53％、歯科＋０・59％、調剤＋０・16％。薬価等改定では、薬価は０・99％減（うち実勢価等改定０・43％減、市場拡大再算定の見直し等０・01％減）、材料価格０・02％減（うち実勢価等改定０・01％減）で、それぞれ国費で１１００億円程度、30億円程度の抑制となる。
　また、20年度予算案では、勤務医の働き方改革への対応として、地域医療介護総合確保基金（医療分）に新たなメニュー「勤務医の働き方改革の推進に関する事業」を設け、１４３億円を計上した。地域医療で特別な役割があり、かつ過酷な勤務環境となっていると都道府県知事が認める医療機関を対象に、医師の労働時間短縮に向けた取組みに必要なＩＣＴなどの機器、休憩室整備費用、改善支援アドバイス費用、短時間勤務要員の確保経費などをパッケージとして助成する。基金（医療分）の総額は１１９４億円となる。

【2020年1月号】働き方改革が重点課題 ―次期報酬改定の基本方針

　社会保障審議会医療部会と医療保険部会は２０２０年度診療報酬改定の基本方針を了承した。重点課題には医療従事者の負担軽減や医師等の働き方改革を掲げる。医療保険部会は11月28日、医療部会は12月９日に厚生労働省が示した基本方針案を了承した。
　改定に当たっての基本認識には、２０２５年以降高齢化が一層進み生産年齢人口が急減することを視野に「健康寿命の延伸、人生１００年時代に向けた『全世代型社会保障』の実現」などを据えた。改定の基本的視点には①医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進②患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現③医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムの推進④効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上―を掲げ、①を重点課題とした。
　①では、24年４月に医師にも時間外労働の上限規定が適用されることを受け、医療機関の労務管理や労働環境改善のためのマネジメントシステムの推進、タスク・シフティングなどのチーム医療の推進といった医師の負担軽減につながる取組みを評価する。また、地域医療の確保をはかる観点から早急に対応が必要な救急医療体制等の評価や、業務の効率化に資するＩＣＴの利活用の推進もあげた。
　③では、医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価や大病院受診時定額負担制度の見直しを含めた外来医療の機能分化、質の高い在宅医療・訪問看護の確保、地域包括ケアシステムの推進のための取り組みを示した。②では、引き続きかかりつけ機能の評価をあげた。患者にとってかかりつけ医機能をもつ医療機関等がわかる仕組みも設ける。

【2019年12月号】診療報酬マイナス改定を―財政審分科会で財務省

　財務省は11月１日の財政制度等審議会財政制度分科会で、国民医療費の抑制を図るためには、次期診療報酬改定のマイナス改定が不可欠と主張した。受診時定額負担の導入や75歳以上高齢者の窓口負担割合見直しなども盛り込んでいる。
　同日は社会保障で医療をテーマに議論した。国民医療費は過去10年間で年平均2.4％のペースで増加し、このうち高齢化等の要因による増加は年1.1％であり、残り半分程度は人口増減や高齢化の影響と関係ない要素によると指摘。国民医療費の増加は国民負担の増加を意味し、これ以上の負担増を防ぐためには増加を抑制することが必要と強調した。
　そのために保険給付範囲の見直しと保険給付の効率的な提供、高齢化・人口減少下での負担の公平化が必要とした。給付範囲の見直しでは、ＯＥＣＤ平均の約２倍である年間外来受診回数に着目し、外来受診時に少額の定額負担を導入して幅広く負担を分かち合うべきとした。
　来年度の診療報酬改定では一定程度のマイナス改定は不可欠とした。薬価等の引き下げだけでなく、賃金や物価の水準と比べて高い水準となっている診療報酬本体のマイナス改定で是正することが必要とした。医科・歯科・調剤で改定率が決定されるが、医科では病院（救急対応等）と診療所の間で差を設けて財源配分にメリハリをつけることも提案した。
　世代間の負担の公平性を確保するため、新たに75歳になる者から70～74歳時と同じ２割の維持と、現役並み所得の判定基準の見直しを検討するべきとしている。

【2019年11月号】公立等４２４病院に再検証要請へ

～再編統合などを求める～

　厚生労働省は９月26日、公立病院・公的医療機関等（公立病院等）の具体的対応方針の再検証を要請する４２４病院を公表した。沖縄を除く46都道府県に所在しており、北海道は54病院となった。厚労省は今後、対象となった病院や都道府県にダウンサイジングや病床機能分化・連携などを含めた再編統合を、遅くとも２０２０年９月までに検討するよう求める。
　同日開いた地域医療構想に関するワーキンググループに示した。公立病院等が25年度の機能などを示す具体的対応方針を昨年度末までにまとめたが、高度急性期・急性期機能をもつ病床がほとんど減っていないため、方針の見直しを求める。厚労省は17年の病床機能報告の内容から、全国にある公立病院等１６４２病院のうち、高度急性期・急性期機能を選択した病床のある１４５５病院（公立７１１病院、公的７４４病院）について、同じ構想区域の民間病院のデータを活用しながら診療実績を分析した。
　この結果、再検証の要請対象となったのは公立２５７病院、公的医療機関等１６７病院の計４２４病院となった。公的医療機関等のうち、民間の地域医療支援病院は17病院だった。都道府県別では、沖縄を除く46都道府県で該当病院があり、最も多かったのは北海道の54病院、新潟22病院、宮城19病院、長野・兵庫15病院などが続いた。再検証の対象にはこのほかに、病床機能報告未提出の公立病院等も診療実績に拘わらず含めることになる。
　厚労省は近く、該当する病院のある都道府県に対し、具体的対応方針の再検証を要請する。再検証で、再編統合（ダウンサイジングや機能の分化・連携・集約化、機能転換・連携等を含む）を行う際には20年９月末までに協議する。再編統合を伴わない場合には20年３月末までに結論を得る。厚労省は議論の進め方の具体的な論点やプロセス等を追って都道府県に提示する。

【2019年10月号】介護分野の文書負担軽減へ -委員会で議論開始

　介護分野の文書が増加し事業者の負担が増す中、厚生労働省は８月７日、介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会の初会合を開き、負担軽減に向けた検討を開始した。指定申請書類などの簡素化や、自治体ごとに提出書類が異なる事態の解決を議論する。年内に中間まとめを行い、可能なものから改善に取り組む。
　介護サービス事業者が作成する文書には行政が求める文書（指定申請、報酬請求、指導監査）と、事業所が独自に作成するケア記録等の文書がある。行政が求める文書は都道府県または市町村の自治事務であることから、国は提出を求める文書の項目や様式例を示すに止まる。このため、自治体独自のローカルルールが存在し、指定申請と加算算定の届け出時に同じ内容の文書を提出するよう求めたり、自治体をまたがって事業所をもつ事業者では、自治体によって提出文書が異なったりするなど、事業者の負担の要因にもなっている。
　政府は２０２０年代初頭の文書量の半減に向けて取り組んでおり、今年６月閣議決定の「成長戦略フォローアップ」や「経済財政運営と改革の基本方針２０１９」でも今年中に必要な見直しを進めることが明記された。厚労省は専門委員会で、行政が作成を求める文書の様式例の見直しや添付文書の標準例の作成などの共通化・簡素化を検討する。自治体ごとの取り扱いが異なる分野も文書共通化などが可能か検討する。
　この日の会合では、サービス事業者側が現状でも文書の負担が大きいとの指摘がある一方、自治体側は効率化と介護保険の適正な運用との板挟みになっている実状を訴えた。

【2019年9月号】次期改定議論１巡目が終了―訪問看護の適正化求める声

　中央社会保険医療協議会は７月24日の総会で、２０２０年度診療報酬改定に向けた議論の第１ラウンドを終了した。秋以降は外来・入院・在宅・歯科・調剤の個別テーマごとに議論する。７月17日の会合では、訪問看護で理学療法士が実施する割合が増加する中、適正化を求める意見が相次いだ。
　中医協の議論の第１ラウンドでは、これまでと異なり横断的なテーマ設定を行い議論してきた。同日の会合では、これまでの主な議論と論点の概要を整理した。
　７月10日と17日には地域づくりにおける医療と、介護・障害福祉サービス等との連携のあり方を議論した。地域づくりでの医療のあり方で、厚生労働省は入院医療の変化や40年に向けて市町村によって人口の増減に違いがある状況などを説明した。将来の人口構成などの変化を加味して都道府県が地域医療構想を策定しているが、支払側委員からは構想を診療報酬が後押しする仕組みを求めたのに対し、診療側は反対した。
　介護等との連携のあり方の回では、訪問看護の適正化に意見が集中した。訪問看護ステーションで営利法人の増加幅が高いことや、リハビリ職の割合が多い事業所では24時間対応体制加算の取得率が低いことについて、「リハビリ職が多い事業所では看る患者に偏りがあるのではないか」「営利法人や医療法人など、事業所によって偏りはないか。今後は重点化・適正化が必要」などとする意見が支払側診療側双方からあがった。
　また、依存症対策の議論で、ギャンブル依存症に関し、支払側は「診療報酬での対応は時期尚早」と主張した。

【2019年8月号】旧７対１からの転換進まず―18年度改定で調査結果

　厚生労働省が実施した２０１８年度診療報酬改定に関する入院医療等の調査結果で、一般病棟７対１を届け出ていた病棟の97％が改定後も急性期一般入院料１を届け出ており、他の入院料への移行が進んでいないことが分かった。中央社会保険医療協議会の６月12日の総会で報告された。改定直後とはいえ、当初改定の主眼だった10対１相当への移行は進んでなかったことから、次期改定の議論では移行を促進する策が講じられることになりそうだ。
　18年度診療報酬改定では、一般病棟入院基本料の７対１を削減するため10対１を含めて急性期一般入院料１～７と７段階に再編した。
　調査によると、改定前に一般病棟７対１を届け出ていた病棟では、18年11月１日時点で急性期一般入院料１を届け出ている病棟が96・５％を占めていた。急性期一般入院料１を届け出ている医療機関の理由は「改定前の一般病棟（７対１）相当の看護職員配置が必要な入院患者が多い（医療需要がある）ため」「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないため」が多かった。入院料２または３に転換した医療機関の理由は「重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難なため」が半数を占めた。

【2019年7月号】シーリングは５都府県外に拡大―来年度の専攻医定員

２０１８年度に開始した新専門医制度がまた、方針転換を余儀なくされることになった。専攻医募集の定員の上限設定（シーリング）が今年秋からの募集では、大都市５都府県だけでなく他の道県にも拡大される。専攻医の地域偏在の課題を改善するためだが、専門研修を希望する医師にとっては二転三転する制度に振り回される事態となっている。
　医道審議会医師分科会医師専門研修部会が５月14日、日本専門医機構が提示した20年度研修開始分の専攻医募集のシーリング案を了承した。
　新専門医制度では都市部への専攻医の集中を懸念する意見が出されていたため、19年度研修開始分（募集は18年度）から大都市のある５都府県は多くの基本領域でシーリングが設けられた。しかし、実際にはシーリングを超える専攻医を採用している領域があり大都市に専攻医が集中する状況には変化がなかった。さらに、厚生労働省が策定した医師偏在指標で、５都府県でも医師多数３次医療圏にあたるとは限らず、診療科によってはそれ以外の道県でも医師多数３次医療圏に該当することが明らかになった。
　専門医機構が示した案では、厚労省推計の将来時点の都道府県別・診療科別必要医師数を基にシーリングを設定する。現行の採用数から大幅に減少するといった、急激な変化が起きる場合には専攻医不足の都道府県との「連携（地域研修）プログラム」を設けるという激変緩和措置を講じる。連携プログラムを追加しても、シーリング対象となる都道府県では、19年の診療科別専攻医採用数を超えないようにする。

【2019年6月号】全病院に医師少数区域支援機能を追加―地域医療支援病院の見直し―

厚生労働省の特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会は４月25日、すべての地域医療支援病院に医師少数区域を支援する機能を持たせる方向性を議論した。指定要件に追加し、それに伴い、全施設で医師少数区域などで勤務した経験のある認定医師を管理者として配置することが必要となる。医師需給分科会では地域医療支援病院の一部で認定医師を管理者要件とする方向性を示していたが、この案が採用されると対象が拡大する。要件を見直す場合は法改正が必要となり、経過措置が設けられる。
　医師需給分科会の議論では、対象が少なすぎるとの指摘が相次いでいた。
　この日の検討会で事務局は、地域医療支援病院の要件に医師少数区域等を支援する機能の要件を追加することを提案した。医師少数区域等を支援する機能とは、▽医師少数区域等における巡回診療の実施▽医師少数区域等の医療機関への医師派遣機能（代診医の派遣を含む）の実施▽総合診療の部門を持ち、プライマリ・ケアの研修・指導機能を持つ―の三つのいずれかを実施することが必要となる。すべての地域医療支援病院に医師派遣機能などを持たせることにより、自動的に医師少数区域等で勤務したとして厚労相に認定された医師の管理者要件も全地域医療支援病院に課されることになる。
　厚労省の研究班が昨年度実施した研究によると、地域医療支援病院の医師少数区域等への支援機能の実施状況で「巡回診療の実施」4.3％、「医師派遣の実施」49・４％、「代診医派遣の実施」13・８％、「総合診療の部門を持つ」64・９％、「上記のいずれか」73・７％となっており、7割は要件を満たすと考えられる。
　また、かかりつけ医を支援するために必要な機能に関して、地域の実情に応じて要件を追加できることとする。地域医療構想調整会議での協議を受けて要件を加えることが想定される。