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【2018年10月号】医療のかかり方で懇談会を

医師の働き方検討会

　医師の働き方改革に関する検討会は９月３日の会合で、座長と事務局が今後の検討の進め方を示した。今後目指していくべき医療提供の姿を検討するため、医療のかかり方に関する懇談会を９月中に立ち上げる。また、応召義務や時間外労働の上限時間などを議論し、事務局が年末から来年初めにかけて骨子案を提示する予定。
　医師の時間外労働規制のあり方などを議論している同検討会は、２０１９年３月中に報告書を取りまとめることになっている。座長らがまとめた今後の検討の進め方では、今後目指していく医療提供の姿や医師の特殊性を含む医療の特性、制度上の論点の三つを並行して議論する。目指していく医療の姿では、国民の医療のかかり方、タスク・シフティングなどの効率化、従事者の勤務環境改善を含み、医療のかかり方では検討会とは別に懇談会を設置する。医師の特殊性は医師法の応召義務を指し、別途設置している研究班の報告を９月中旬の次回会合で受ける予定。

【2018年9月号】時間外規制の特例含め検討　　医師の働き方検討会が再開

　厚生労働省の医師の働き方改革に関する検討会は７月９日、議論を再開した。同日の会合では今村聡委員（日本医師会副会長）が日本医師会内の検討会の報告書を紹介し、医師の時間外労働規制に特例を設けることを要望した。日医案も含め、来年３月のとりまとめに向け議論する。
　検討会は、先の通常国会で成立した働き方改革関連法で、医師も猶予期間を設けた上で時間外労働の上限規制の対象となることを踏まえ、応召義務や宿日直、タスクシフト等を議論する。９月は様々な論点、10月以降は具体的な働き方改革や実現するための施策・制度の議論を本格化する。
　今村委員が示したのは同会の医師の働き方検討会議が７月にまとめた「医師の働き方改革に関する意見書」。意見書では、現在の医師の労働状況や、時間外労働規制を導入した場合の地域医療への影響を考えると、一律の上限規制を設定することは難しいと指摘し、長時間労働の歯止めとして「医師の特別条項」、さらに特別条項で対応困難な場合の特例が必要とした。特別条項の時間の目安はいわゆる過労死ラインを基にし、省令で設定する。特例の時間の目安は精神障害の労災認定基準などを例示し、適用する場合は第三者機関の承認を得ることとした。医事法制と整合性をとった上で労働基準法など労働関連法令全般の見直しを提案しており、働き方改革法の例外を求めている。
　また、医師の宿日直は通常業務がほとんどない許可を受けた宿日直と通常業務と同じものがあり、中間に当たる「中間的業務」でルールを創設することを提案した。

【2018年8月号】消費税率引き上げ対応の議論開始介護給付費分科会

　社会保障審議会介護給付費分科会は７月４日、２０１９年10月に予定する消費税率の引き上げに向け、介護保険サービスでの対応の議論を開始した。団体ヒアリングなどを経て本年度末に審議報告を行う。介護報酬で上乗せする単位数が明確になるのは年明けになりそうだ。
　消費税の引き上げによって介護サービス施設・事業所の仕入れなどの消費税負担が増大することから、分科会では介護報酬への上乗せ対応などを議論する。消費税率が５％から８％に上げた14年度の対応と同様の枠組みで検討する。17年度の介護事業経営実態調査の結果から介護サービスの課税割合を算出する。設備投資の状況は新たな調査は行わないが、団体ヒアリングの結果を基に対応を検討する。基準費用額の水準では、17年度実調から食費や居住費の平均的な費用額を把握する。同時に区分支給限度基準額のあり方も検討する。
　今後は９月から11月にかけて団体ヒアリングや論点の整理などを行い、12月に審議報告をまとめる。その後、19年10月の税率引き上げまでの間に具体的な上乗せ額などを諮問・答申する流れとなる。諮問・答申の時期は未定。

【2018年7月号】医学部定員増は２年間維持医師需給で３次取りまとめ

　厚生労働省は５月31日、医療従事者の需給に関する検討会と医師需給分科会の第３次中間取りまとめを公表した。現在行っている医学部定員の暫定増は２０２０、21年度の2年間維持し、22年度以降は定員を減少する。今後、需要に対する医師数が過剰となると見込まれるためで、22年度以降の方針は改めて医師の需給推計を行った上で20年５月頃に決定する。
　政府は医師不足を背景に08年度から医学部の入学定員の暫定増を行っているが、19年度末に暫定措置の終了時期を迎えるため、分科会で20年度以降の方針を議論していた。
　厚労省が実施した将来の医師需給推計によると、医師の労働時間を週60時間に制限すると28年頃に需給が均衡し、40年には供給が約3.5万人過剰になると見込まれた。このため、さらに医学部定員を増員する必要はないとして、20、21年度は現在の医学部定員を維持し、19年度の定員を超えてはならないとする。一方、医師偏在対策の効果や医師の働き方改革の議論の行方は見通せないことから、22年度以降の定員は需給推計を行った上で改めて検討する。その場合でも医学部定員は将来的減らす方向。また、定員中の地域枠の存続を視野に入れる。

【2018年6月号】財政審が建議に向け議論地域別診療報酬も俎上に

　財務省の財政制度等審議会財政制度分科会は４月11日、５月中にも取りまとめる建議に向け、社会保障制度改革に関し議論した。財務省が提出した資料では、医療費の適正化に向け、地域別診療報酬の導入を盛り込んだ。介護保険では軽度者向けサービスの地域支援事業への移行や、ケアマネジメント費用の自己負担導入の検討を促している。
　財務省の示した医療・介護制度改革の視点では①制度の持続可能性を踏まえた保険給付範囲としていく②必要な保険給付をできるだけ効率的に提供する③高齢化や人口減少の中でも持続可能な制度としていく―をあげた。
　医療では、医療費適正化に向けた地域別の診療報酬の設定で具体的に活用可能なメニューを国として示すとともに、本年度から開始した第三期医療費適正化計画の達成に向けて柔軟に活用する枠組みを整備すべきとした。考えられる例として、医療費の伸びが高く住民の保険料負担が過重になる場合の診療報酬１点単価の調整や、入院医療費の地域差是正等の観点からの、特定の病床が過剰な地域の当該入院基本料単価の引き下げなどをあげた。今回の診療報酬改定で急性期病棟の統合・再編が行われたが、これがどの程度地域医療構想に沿った病床の再編や急性期入院医療費の削減につながるか適切なＫＰＩを設定して進捗を評価し、必要に応じて要件厳格化を次期改定で実施すべきとした。
　地域医療構想や基準病床制度によって、病床の増床は規制する仕組みがあるが、診療所や医師数、高額医療機器など病床以外の医療資源でも実効的なコントロールを行う仕組みの議論を開始するべきとした。
　２０１８年度に創設された介護医療院への介護療養病床などの転換状況を逐次把握するとともに、患者像にそぐわないのに介護療養病床から医療療養病床に転換することの防止や、多床室の室料負担の見直しを確実に実施すべきとした。
　介護では、生活援助中心型サービスの提供が一定水準を超えるケアプランの保険者への届出制度が開始されるが、サービスの標準化を行うとともに、ケアマネジメントの質の向上を図る観点から、居宅介護支援に利用者負担を導入すべきとした。要支援者対象の介護予防通所介護と訪問介護だけでなく、要介護１・２の者に対する生活援助サービスを地域支援事業に移行するべきとした。

【2018年5月号】医学部定員増策の存続なるか　医師需給分科会で議論開始

　厚生労働省の医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会は３月23日、２０２０年度以降の医師養成数のあり方の検討を開始した。現行の医学部入学定員の臨時増員策の存続の有無などが焦点となる。５月中にも方針を取りまとめる。
　医師不足を解消するため、政府は08年度から医学部入学定員を増加させている。18年度の定員は９４１９人で、最も少なかった時期と比べると約１８００人増加した。ただ、定員増は臨時的な対応であるため、１１５０人の増員分が20年度には廃止することになる。医師は地域に偏在している一方で、日本の人口当たり医師数は25年頃にＯＥＣＤ平均並になり、上回っていく見込みであり、人口が減少する中で単純に増やすことを疑問視する声もある。
　このため、20年度以降の医学部入学定員のあり方を、医師需給推計を行った上で検討する。医師需給推計は16年に同分科会が行ったのとほぼ同じ手法で実施する。医学部受験生に配慮し、５月頃に方針を固める。
　厚労省は医師偏在を解消するため、今国会に医療法及び医師法の一部を改正する法律案を提出している。分科会委員からは、法改正の効果が見えない中では判断が困難として、今回の取りまとめでは直近数年の方針を決めるべきとの意見が出されている。

【2018年4月号】入院基本料再編、機能分化加速へ

18年度診療報酬改定を答申

　中央社会保険医療協議会は２月７日の総会で、２０１８年度診療報酬改定を加藤勝信厚生労働大臣に答申した。高齢化の進展で医療ニーズが従来の急性期中心から変化している中、入院基本料の評価体系を再編・統合し、７対１と10対１は急性期一般入院基本料とする。７対１から下の入院料への移行を促進することで、医療費の増加を抑えるねらいがある。また、外来ではかかりつけ医機能の強化を図る。
　今次改定の改定率は、報酬本体は０・55％の引き上げだが、薬価１・65％、材料価格０・09％の引き下げとなった。
　医科では、入院医療評価体系の再編・統合を行い、看護配置と平均在院日数の基本部分と、診療実績に応じた段階的な評価部分を組み合わせて評価する。一般病棟７対１と10対１は「急性期一般入院基本料」に再編して基本部分は10対１（入院料１は７対１）。７段階の評価として、各段階の差をなだらかにすることで、下の入院料への移行を進める。最も高い入院料１は現行の７対１と同じ１５９１点とした。
　重症度、医療・看護必要度は現行の必要度に一部評価項目を変更した「重症度、医療・看護必要度Ⅰ」と、診療実績データを使用する「重症度、医療・看護必要度Ⅱ」に分け、いずれかを医療機関が選択する。入院料１の必要度Ⅰの患者割合は30％以上。
　一般病棟入院基本料13対１と15対１は地域一般入院基本料（入院料１～３）とし、基本部分は看護職員配置15対１以上（入院料１と２は13対１以上）。地域包括ケア病棟入院料等は２段階から４段階に、回復期リハビリテーション病棟入院料は３段階から６段階に変更する。療養病棟入院基本料は20対１看護職員配置で一本化し、医療区分２・３の該当患者割合に応じた２段階の評価とする。
　外来医療では、機能分化を図るため、紹介状なしで大病院を受診した患者に対する定額負担を徴収する医療機関の範囲を拡大し、特定機能病院と一般病床４００床以上の地域医療支援病院（現行は５００床以上）とする。かかりつけ医機能の評価の観点から、地域包括診療加算といった、かかりつけ医機能に係る診療報酬を届け出ている医療機関で、初診時に算定できる機能強化加算80点を新設する。算定が進まなかった地域包括診療料と認知症地域包括診療料は常勤医師２人以上の配置だったのを、常勤換算２人以上の医師の配置、うち常勤医師１人以上に緩和する。同様に地域包括診療加算でも医師配置基準や24時間対応の要件を緩和して取得しやすくする。
　入退院支援の評価として、現行の退院支援加算は「入退院支援加算」に変更し、小児や生活困窮者を対象に追加。入院前に必要なオリエンテーションなどを行う入院時支援加算の新設などを行う。
　今回の改定は診療報酬と介護報酬の同時改定だが、両報酬に跨がる見直しは小規模だ。特養入所者で末期のがん患者などに対し、特養が看取り介護加算を算定していても、診療報酬の在宅ターミナルケア加算などを算定できるようにする。４月の介護医療院創設に伴う診療報酬上の扱いも一部項目にあげた。
　働き方改革の視点から、緩和ケア診療加算などで、医療従事者の専従要件を緩和する。医師事務作業補助体制加算は拡充する。

【2018年3月号】介護医療院を高く評価　18年度介護報酬改定答申

社会保障審議会は１月26日、２０１８年度介護報酬改定を答申した。介護療養病床などの転換の受け皿となる介護医療院は機能強化型介護療養型医療施設をも上回る報酬となる。厚生労働省は現在パブリックコメントを行っており、３月上中旬に告示と関係通知などの発出を行う予定だ。
　今回の介護報酬改定は０・54％のプラス改定。新設の介護医療院は療養機能強化型の介護療養病床相当のⅠ型と、転換型老健相当のⅡ型があるが、Ⅰ型は療養環境が病院よりも充実していることを理由に、機能強化型介護療養病床よりも報酬を全体的に高く設定した。療養病床などからの転換支援策の一つとして、開設から１年間に限り算定できる「移行定着支援加算」（93単位／日）を創設する。同加算は21年３月末までの時限措置。
　施設系では介護老人福祉施設で配置医師が早朝・夜間・深夜に訪問診療を行った場合の「配置医師緊急時対応加算」を新設する。
　医療と介護の連携の観点から、リハビリ計画書で医療保険と共通する事項について互換性をもった様式を設ける。通所リハビリは医療保険と介護保険を同一スペースで行う場合の面積・人員・器具の共用の要件を緩和する。アウトカム評価の導入では新たに通所介護で、一定期間内の利用者のうちＡＤＬの維持・改善度合いが一定の水準を超えた場合をＡＤＬ維持等加算で評価する。
　増大する介護費用削減の観点から、通所介護の基本報酬は２時間ごとの設定から１時間ごとに変更し、地域密着型は評価を据え置き、大規模は引き下げる。通所リハビリは３時間以上の長時間サービスを提供した場合の基本報酬を引き下げる。
　訪問介護では、身体介護と生活援助中心型でめりはりをつけ、生活援助中心型の基本報酬を引き下げた。
　訪問看護は要支援者と要介護者の基本報酬を分け、要支援を低く設定する。訪問看護の一環としてのリハビリ職の訪問も適正化する。病院・診療所からの訪問看護はわずかながら報酬を引き上げた。
　同一建物減算は対象に一般の集合住宅を加え、有料老人ホームなどに居住する利用者が50人以上の場合に、現行の10％減算から15％減算とする。定期巡回・随時対応型訪問介護看護の同一建物減算も対象に一般集合住宅を加え、利用者が月50人以上の減算幅を拡大する。同一建物減算が適用された利用者の区分支給限度基準額を計算する際は、減算前の単位数を使う。
　介護職員処遇改善加算は（Ⅳ）（Ⅴ）を一定の経過措置後に廃止する。時期は今後の移行状況を踏まえ決定する。
　各サービスの人員、設備、運営基準の改正は１月17日に諮問・答申している。

医師確保対策で都道府県機能の強化を　－医師需給分科会ー

厚生労働省の医師需給分科会は９月15日、医師偏在対策の議論を開始した。都道府県機能を強化して、医療計画に医師確保の指標などを盛り込むと同時に、具体化するための施策を講じる。厚労省は医療法などを改正して、医師に対する規制など偏在是正に向けて実効性のある施策を盛り込みたい考え。
　医療計画には医師確保の指標と目標、目標を達成するための対策を必須事項とする。指標は全国で比較可能なものにし、偏在を是正するための施策を講じる。論点では医学部では地元出身枠の拡大や、専門医で日本専門医機構や都道府県の役割権限を法律で明確化することがあがった。保険医の配置・定数設定や自由開業・自由標榜の見直しといった策も含まれるかが焦点となる。