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【2020年10月号】医師の働き方改革法案は来年提出へ

Ｂ水準で考え方再整理

　厚生労働省は８月28日、医師の働き方改革の推進に関する検討会の議論を再開した。当初は今年の通常国会に医師の働き方改革に関連する改正医療法案を提出する予定だったが、新型コロナウイルス感染症の影響で断念し、来年の通常国会に変更する。地域の医療確保暫定特例水準（Ｂ水準）の病院では、副業・兼業を行っている医師がいるため、考え方を改めて整理する。
　労働基準法の改正で、医師の時間外・休日労働時間の上限規制が２０２４年度に導入される。しかし、地域で救急医療を担うなどのＢ水準病院では、原則の９６０時間の上限よりも長時間の１８６０時間を認める。検討会では具体的な制度設計を議論していたが、新型コロナの影響で３月11日を最後に中断。関連法案の国会提出は来年の通常国会に先送りし、検討会の結論は年末に出すスケジュールに変更する。
　厚労省はこの日、医師労働時間短縮計画のガイドラインなどを示し、短縮計画策定の対象となるＢ水準を改めて整理すると説明した。主たる勤務先で時間外労働時間が９６０時間以内であっても、副業・兼業先の労働時間を含めると９６０時間を越える可能性があり、主たる勤務先でそこまで把握して代償休息などを与えるとなると大きな負担となる。運用に問題がないよう今後整理する。
　副業・兼業の労働時間管理は労働者の自己申告で確認するとした。他の事業所での所定外労働時間の把握は一定の日数分をまとめたり、所定外労働があった場合のみ申告させたりすることができる。

【2020年9月号】20年度の薬価調査実施へ

薬価専門部会で了承

　中央社会保険医療協議会の薬価専門部会は７月22日、２０２０年度の薬価調査を秋に実施することを了承し、同日の総会に報告した。新型コロナウイルス感染症の影響を受け、抽出率などは昨年から減らす。薬価調査の実施をめぐっては、新型コロナの感染拡大で実施を主張する支払側と反対する診療側で意見が割れていたが、来年度の薬価改定の是非を改めて検討することで了承した。
　薬価制度の抜本改革により、医薬品の市場実勢価格を適時に薬価に反映するため、従来の２年に１度から中間年も改定するとともに、すべての医薬品卸と、一定率で抽出された病院・診療所、保険薬局の薬価調査を実施することになっている。ただ、新型コロナの影響で医療機関と医薬品卸業者との間で価格交渉が進んでいないことから、診療側と支払側で調査の実施の有無で意見が割れていた。
　7月17日に閣議決定したいわゆる骨太の方針２０２０で、21年度の薬価改定は本年度の薬価調査を踏まえ新型コロナの影響も勘案して検討し決定するとされたこともあり、事務局が20年度薬価調査の計画案を提示した。
　調査は前年と同様、９月の一カ月間の取引分を対象とするが、販売サイド調査は、前年はすべての医薬品卸売販売業者の営業所だったのを、２／３の抽出率で抽出された営業所等を対象とし、購入サイド調査は病院で前年の１／20から1／40にするなど件数を減らす。７月豪雨の影響を受けた地域は対象外とする。
　部会では、薬価改定は調査結果を踏まえて改めて検討することで了承された。厚労省は９月に調査票を送付し、12月の中医協総会で速報値を報告する予定。

【2020年8月号】受診時定額負担の議論は年末に

全世代型会議が中間報告

　政府の全世代型社会保障検討会議は６月25日、第２次中間報告をまとめた。当初は大病院の受診時定額負担の対象拡大を含む最終報告を今年夏にまとめる予定だったが、新型コロナウイルス感染症の影響で年末に延期する。
　同会議は昨年12月の中間報告で、病院の受診時定額負担の拡大や一定所得以上の後期高齢者の医療費窓口負担の２割負担導入など、医療保険制度の改革に関して今年夏に最終報告をまとめると記載していた。それを受け、同会議の議論と並行して、厚生労働省の社会保障審議会の医療部会で外来機能の明確化やかかりつけ医機能の強化、機能分化・連携を、医療保険部会で医療保険制度の基本的な事項の議論を開始したが、新型コロナの影響で３月以降は中断している。
　このため、同会議は第２次中間報告を行い、最終報告は年末に延期した。政府は医療保険制度改革の関連法案を今年の臨時国会に提出し、団塊の世代が後期高齢者になり始める２０２２年に改革を実施する予定だが、法案提出時期は未定。
　中間報告では介護のテクノロジーの活用に言及しており、見守りセンサーなどの導入を地域医療介護総合確保基金の支援対象に追加して補助上限の引き上げを可能とするとした。テクノロジー導入の効果を把握・分析して、エビデンスに基づき介護報酬や人員配置基準の見直しを図る。
　介護事業者の創意工夫を引き出すため、利用者の自立度が改善した場合の加算について、21年度介護報酬改定で必要な見直しを行う。自立支援の成果に応じた介護事業者への支払いに取り組む市町村を介護インセンティブ交付金で評価する。

【2020年7月号】介護給付費分科会が議論再開

スケジュールはほぼ変更なし

　２０２１年度介護報酬改定に向け、社会保障審議会介護給付費分科会は６月１日、議論を再開した。新型コロナウイルス感染症の感染拡大により２カ月間会合を中止していたが、厚生労働省は当初の予定どおり年末に審議報告をまとめ、年明けに諮問答申を行うスケジュールを描く。
　介護給付費分科会では３月16日に次期改定のテーマなどを示して議論を開始したが、新型コロナの感染拡大により４、５月の会合は中止していた。ただ、厚労省は「例年どおりのスケジュール感を考えている」としており、議論のスケジュールは大きな変更がない見通し。
　この日の会合では、分野横断的なテーマである地域包括ケアシステムの推進を議論した。厚労省は論点に、中重度の高齢者や医療ニーズのある人に必要なサービスが提供されるよう、在宅で生活する人の在宅限界を高めるための在宅サービスのあり方と、介護保険施設に加えて高齢者向け住まいの対応などの観点を踏まえた今後の方策をあげた。
■福祉用具貸与の価格上限
　設定は３年に１度に
　社保審介護給付費分科会は６月１日、福祉用具貸与価格の全国平均貸与価格の公表や貸与価格の上限設定について、３年に１度見直すよう変更することが了承された。必要な通知改正などを経て、次回の見直しは21年度になる。
　福祉用具貸与をめぐっては、外れ値などが問題になっていたことから18年10月に貸与価格の上限などが設けられ概ね年に１度価格の見直しを行うことになっていた。ただ、その後の調査で上限価格を超える貸与がほぼなくなったことや、貸与事業所の負担が増加して収支が悪化したことから、19年度は新商品の価格設定のみで既存の商品の見直しは行われていない。
　19年度にも調査したところ、同様の傾向にあったため、厚労省は他のサービスと同様に３年に１度とすることを提案し、了承された。貸与事業所のシステム改修などの準備が必要になるため、開始時期は21年度とする。20年度は新商品のみ上限設定を行う。

【2020年6月号】重症者への診療報酬は２倍に

新型コロナで特例対応

　新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴い、受け入れ体制を整備するため、厚生労働省は各種通知や事務連絡の発出、中央社会医療保険協議会を立て続けに開いて診療報酬でも評価するなど対応を急いだ。患者の急増で感染症病床での対応が困難になったことから、一般病床での受け入れを進めるため救急医療管理加算や二類感染症患者入院診療加算を算定できる特例的な対応を承認したほか、新型コロナ患者に対する報酬を２倍に引き上げた。
　政府は４月７日に新型インフルエンザ特別措置法に基づき緊急事態宣言を行い、対象区域は東京など７都府県とし、その後全国に拡大した。緊急事態宣言下にある都道府県では、同感染症患者に対応するため臨時の医療施設を開設できる。
　中医協では４月８日の総会で持ち回り審議を行うことを了承。その後、持ち回りやオンライン審議が週１回ペースで開かれた。
　８日の総会では、入院が必要な患者の増大に備えて、感染症指定医療機関だけでなく一般病床でも救急医療管理加算や二類感染症患者入院診療加算を算定できるようにする特例的な対応を承認した。救急医療管理加算は７日間まで算定可能なのを特例的に14日間に延長し、施設基準を満たさなくても算定できる。個室や陰圧室で受け入れた場合は二類感染症患者療養環境特別加算を算定できる。地域包括ケア病棟と療養病棟で受け入れた場合には、在宅患者支援病床初期加算や在宅患者支援療養病床初期加算を適用する。
　感染を疑う患者への外来診療を評価するため院内トリアージ実施料を算定できるようにした。

【2020年5月号】次期介護報酬改定で議論開始

社保審介護給付費分科会

　２０２１年度に実施する介護報酬改定に向け、社会保障審議会介護給付費分科会が３月16日、議論を開始した。今回の改定では、後期高齢者の増加だけでなく生産年齢人口の急減に直面する25年度以降を見据えた対応が必要となる。来年１月にはサービス毎の単位数や基準を諮問答申する予定だ。
　同日の議論で、厚生労働省は介護保険やサービスを巡る状況を説明した。介護保険制度創設以来、要介護（支援）認定者やサービス利用者数は増加し、65歳以上の１号被保険者の保険料も倍増、高齢者の増加とともにさらに増える見込みで制度の持続可能性が課題となる。一方で、25年度以降は生産年齢人口が急減し、サービスの担い手の確保や生産性向上がより重要な課題となる。
　その中で、厚労省は今回の改定で▽地域包括ケアシステムの推進▽自立支援・重度化防止の推進▽介護人材の確保・介護現場の革新▽制度の安定性・持続可能性の確保―を分野横断的なテーマに据える。分野横断的なテーマと個別論点を夏までの第１クールで議論し、事業者団体ヒアリングを経て、秋からの第２クールは具体的な評価や施設基準などを議論する。年末の予算編成で改定率が決まった後、年明けに諮問・答申する。

【2020年4月号】外来機能明確化で検討開始

医療計画の見直し検討会

　全世代型社会保障国民会議が今夏にも外来受診時定額負担の拡大をまとめることを受け、厚生労働省の医療計画の見直し等に関する検討会は２月28日、外来医療の機能分化・連携の検討を開始した。集中して開催し、４月中に中間とりまとめを行う予定。
　全世代型社会保障検討会議は６月にもまとめる最終報告で、外来受診時定額負担の対象拡大について結論を出し、法制上の措置を講じて遅くとも２０２２年度初までに改革を実施するとしている。大病院・中小病院・診療所の外来機能の明確化を行いつつ、対象を病床数２００床以上の一般病院に拡大することが中間報告に記載されている。
　この議論と並行して、厚生労働省側では社会保障審議会と中央社会保険医療協議会でも検討する。外来機能の明確化など医療提供体制では、医療計画の見直し等に関する検討会が集中して検討し、医療部会が方針を決める。
　検討会の論点は外来機能の明確化とかかりつけ医機能の強化、外来医療のかかり方に関する国民の理解の推進の三つ。外来医療の機能を検討する際に、「必要な患者アクセスを阻害しない」「患者の状態に合った質の高い外来医療を提供する」「地域の医療資源を効果的・効率的に活用していく」といった観点を踏まえて行う。外来医療計画や病床機能報告、地域医療構想などの既存制度とも整合性をとる。

【2020年3月号】働き方改革で救急を評価

―　中医協が20年度改定答申　―

中央社会保険医療協議会は２月７日、２０２０年度診療報酬改定の改定項目を答申した。医療従事者の働き方改革の観点から、救急搬送受入数が年２０００件以上の医療機関に対する「地域医療体制確保加算」５２０点を新設する。一般病棟の重症度、医療・看護必要度では、該当患者割合の基準値について支払側と診診療側の主張が折り合わず公益裁定が行われ、急性期一般入院料１で、必要度Ⅰは現行の30％から１ポイント増の31％、必要度Ⅱは25％から４ポイント増の29％となった。必要度の見直しでは経過措置を設ける。
　20年度診療報酬改定は本体が０・55％のプラス改定でそのうち０・08％は消費財源を活用し、救急病院の勤務医の働き方改革への特例的な対応に充てられる。医科の改定率は＋０・53％。
　医療従事者の働き方改革を進める観点から、地域の救急医療体制で重要な機能を担う医療機関に対する評価として「地域医療体制確保加算」５２０点を新設する。同加算は入院初日のみ算定可能で、救急搬送が年間２０００件以上であること、病院勤務医の負担の軽減や処遇改善に関する計画を作成することなどを要件とする。救急搬送が１０００～２０００件の病院に対しては、地域医療介護総合確保基金で支援する。

【2020年2月号】本体は０・55％引き上げに

～診療報酬改定率を閣議決定～

　政府は12月20日、２０２０年度診療報酬改定について、本体は０・55％（国費６００億円程度）引き上げ、薬価は０・99％、材料価格は０・02％引き下げることを決定した。本体分には、消費税財源を活用した救急病院の勤務医の働き方改革への特例的な対応の＋０・08％分を含む。診療報酬改定の基本方針では医師等の働き方改革の推進を重点課題に掲げており、消費増税分を特定のテーマに配分するのは異例の対応だ。20年度予算案ではほかに、地域医療介護総合確保基金でも勤務医の働き方改革分として１４３億円を措置している。中央社会保険医療協議会は１月中に諮問と公聴会を経て、20年２月上旬にも答申する予定。
　改定率の内訳は医科＋０・53％、歯科＋０・59％、調剤＋０・16％。薬価等改定では、薬価は０・99％減（うち実勢価等改定０・43％減、市場拡大再算定の見直し等０・01％減）、材料価格０・02％減（うち実勢価等改定０・01％減）で、それぞれ国費で１１００億円程度、30億円程度の抑制となる。
　また、20年度予算案では、勤務医の働き方改革への対応として、地域医療介護総合確保基金（医療分）に新たなメニュー「勤務医の働き方改革の推進に関する事業」を設け、１４３億円を計上した。地域医療で特別な役割があり、かつ過酷な勤務環境となっていると都道府県知事が認める医療機関を対象に、医師の労働時間短縮に向けた取組みに必要なＩＣＴなどの機器、休憩室整備費用、改善支援アドバイス費用、短時間勤務要員の確保経費などをパッケージとして助成する。基金（医療分）の総額は１１９４億円となる。

【2020年1月号】働き方改革が重点課題 ―次期報酬改定の基本方針

　社会保障審議会医療部会と医療保険部会は２０２０年度診療報酬改定の基本方針を了承した。重点課題には医療従事者の負担軽減や医師等の働き方改革を掲げる。医療保険部会は11月28日、医療部会は12月９日に厚生労働省が示した基本方針案を了承した。
　改定に当たっての基本認識には、２０２５年以降高齢化が一層進み生産年齢人口が急減することを視野に「健康寿命の延伸、人生１００年時代に向けた『全世代型社会保障』の実現」などを据えた。改定の基本的視点には①医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進②患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現③医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムの推進④効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上―を掲げ、①を重点課題とした。
　①では、24年４月に医師にも時間外労働の上限規定が適用されることを受け、医療機関の労務管理や労働環境改善のためのマネジメントシステムの推進、タスク・シフティングなどのチーム医療の推進といった医師の負担軽減につながる取組みを評価する。また、地域医療の確保をはかる観点から早急に対応が必要な救急医療体制等の評価や、業務の効率化に資するＩＣＴの利活用の推進もあげた。
　③では、医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価や大病院受診時定額負担制度の見直しを含めた外来医療の機能分化、質の高い在宅医療・訪問看護の確保、地域包括ケアシステムの推進のための取り組みを示した。②では、引き続きかかりつけ機能の評価をあげた。患者にとってかかりつけ医機能をもつ医療機関等がわかる仕組みも設ける。