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【2019年4月号】処遇改善で「特定加算」創設

介護報酬改定を答申

　社会保障審議会は２月13日、根本匠厚生労働相に対し、今年10月の消費増税に伴う介護報酬改定を答申した。現行の介護職員処遇改善加算とは別に「特定処遇改善加算」を設け、経験・技能のある職員を中心に介護職員のさらなる処遇改善を図る。税率の引き上げにあわせた各サービスの基本報酬への上乗せも行う。
　今回実施する介護報酬改定では、10月の消費増税に伴う介護保険サービスへの影響の反映と介護職員のさらなる処遇改善を行う。増税分の改定率は＋０・39％で、処遇改善分は＋１・67％に相当する。
　処遇改善では、「特定処遇改善加算」を創設する。既存の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）に加えて一定の要件を満たした場合に取得できる。サービス毎の加算率は全職員に占める10年以上の介護福祉士の割合に応じて設定し、厚い人員配置などを評価する考えから、サービス内でもサービス提供体制強化加算（最も高い区分）などの取得状況を加味して、加算率を２段階とする。詳細な取得要件などは３月中に改めて示される。
　事業所内での配分は、リーダー級の介護職員である経験・技能のある介護職員が、月額８万円の処遇改善または処遇改善後の賃金が役職者を除く全産業平均賃金水準（年収４４０万円）以上になるようにする。平均の処遇改善額が①経験・技能のある介護職員は②その他の介護職員（①以外の介護職員）の２倍以上、③その他の職種（介護職員以外の全ての職種）には②の処遇改善額の２分の１を上回らないこととする。配分方法は事業所が選択できる。
　消費税分は、基本報酬への上乗せを基本とする。加算は課税経費の割合が大きいもの以外は基本単位数への上乗せに加算相当分も含める。区分支給限度基準額や基準費用額は引き上げる。
　厚労省はまた、２月15日に障害福祉サービス等報酬の考え方もまとめている。介護と同様に、処遇改善のための新たな加算の創設と消費税対応を行う。

【2019年3月号】時間外労働の特例は年１９００時間

医師の働き方改革検討会

　厚生労働省は１月11日の医師の働き方改革に関する検討会で、医師の時間外労働規制の具体的な時間を示した。時間外労働の上限は原則年９６０時間以内とし、必要な地域医療が適切に確保されるための特例では年１９００～２０００時間とする。医師の時間外労働規制は２０２４年４月１日に適用し、特例は35年度末までの時限措置となる。専門医取得を目指すなど、一定の期間集中的に技能向上のための診療が必要な医師向けの水準は示されていない。
　労働基準法の時間外労働の上限（一般則）では、36協定を結んだ場合に年７２０時間などとなっているが、医師は医療の特殊性に鑑みて、一般則とは異なる上限時間数を設定する。具体的な上限水準（診療従事勤務医に適用される水準）は年９６０時間以内・月１００時間未満とすることを提案した。月当たり時間数は患者数が多かったり緊急手術が重なったりして臨時に月１００時間以上となることが想定されるが、医師の面接指導とドクターストップの追加的健康確保措置を講ずる場合に例外的に認める。

【2019年2月号】診療０・41％、介護０・39％引き上げへ

臨時改定の改定率が決定

　２０１９年10月に実施される消費増税に伴う診療報酬の改定率は本体０・41％、介護報酬は０・39％引き上げられることが決定した。薬価は市場実勢価との乖離率を反映して、０・51％の引き下げとなる。具体的な点数は、診療報酬は２月頃、介護報酬は１月末に諮問・答申する見通し。
　診療報酬の各科内訳は医科＋０・48％、歯科＋０・57％、調剤＋０・12％。薬価は12月５日に公表された18年９月取引分の医薬品価格調査で市場実勢価との乖離が平均7.2％だったことを反映する。消費税対応分では＋０・42％だが、市場実勢価の反映△０・93％で、全体では０・51％の引き下げとした。保険医療材料価格は＋０・03％とする。
　介護報酬は０・39％のプラス改定とは別に、介護職員の処遇改善を目的とした新たな加算を創設する。リーダー級の介護職員が他産業と遜色ない賃金水準となることを目指す。障害福祉サービス等報酬は０・44％のプラス改定で、同様に処遇改善を実施する。
　また、19年度予算では、消費増税に伴って、地域医療介護総合確保基金を医療分１０３４億円（18年度予算９３４億円）、介護分８２４億円（同７２４億円）の計１８５８億円とする。

【2019年1月号】19年度診療報酬改定、基本料上乗せへ　　消費増税対応で決着

２０１９年10月の消費増税に伴う診療報酬改定の対応方針を検討していた診療報酬調査専門組織医療機関等における消費税負担に関する分科会は11月21日、議論の整理案を概ね了承した。これまでの調査で、前回増税時（５％→８％）の補填率が十分ではなかったとの指摘を受け、消費税５％から10％の部分について補填状況が是正される配点とする方針で決着した。医科では基本診療料や調剤基本料に点数を上乗せすることを中心に対応する。
　同分科会では消費税率の８％から10％引き上げ時の診療報酬本体の対応方針を検討している。その中で、14年度改定（８％への引き上げ時）は15年公表の調査結果で概ね補填されていると報告されていたが、改めて整理すると調査に誤りがあり、補填が不十分で、さらに医療機関種別で補填率にばらつきがあることが判明した。
　同日の分科会では、事務局が算定回数や課税経費率、入院料の配点、初・再診料と入院料の配分で配点方法等の見直しを行った場合に、補填率のばらつきがどの程度改善するかのシミュレーション結果を報告した。このうち初・再診料では、診療所に配分される財源をほぼ全額を初・再診料に充てるのではなく、まず無床診療所の補填を考慮して配分し、病院は初・再診料と入院料の比率を変えて入院料の割合を高めた。その結果、補填率のばらつきは相当程度是正されていた。
　この結果を受け、19年度改定では、14年度改定時のばらつきを是正する意味を含めた対応を行う。医科病院では、一般病棟入院基本料と療養病棟入院基本料について、療養病床の割合で病院を分類して課税経費率をみる、精神病棟入院基本料は精神科病院の課税経費率をみるように見直す。入院料は病院種別や入院料別ごとの入院料シェアを考慮して、消費税負担に見合う補填点数を決定する。基本診療料と調剤基本料に点数を上乗せすることを中心に対応し、個別項目は基本診療料等との関係上、上乗せしなければ不合理になると思われる項目等に補完的に上乗せする。
　診療報酬の最終的な配点は政府が決める改定率を踏まえて、中医協総会で決定する。

【2018年12月号】２０３６年に医師偏在解消を医師確保計画の方針

厚生労働省は10月24日の医師需給分科会で医師確保計画を通じた医師偏在対策の案を提示した。都道府県が３年ごとに策定する医師確保計画では、医師少数区域に集中的に医師確保対策を講じて段階的に地域間格差をなくし、２０３６年時点で医師偏在が解消されることを目標に設定する方針。分科会は提案の大枠を了承した。
　医師確保計画では三次医療圏と二次医療圏間の医師偏在の課題と解決策を盛り込み、効果を検証していく。計画に記載する目標医師数は、三次医療圏では計画終了時点の医師偏在指標の値が、計画開始時点の医師少数三次医療圏の基準値（下位○％）に達する医師数とし、医師少数三次医療圏に優先的に配置する。二次医療圏のうち医師少数区域は、計画開始時点の医師少数区域の基準値（下位○％）を目標医師数とする。医師多数区域などその他の区域では都道府県が独自に目標を設定する。
　医師確保計画の策定、実行、検証を繰り返していき、第９次医療計画の終了時点にあたる35年の医師確保の状況を調査する36年に医師偏在を解消することを目指す。
　将来時点の必要医師数と医師供給のギャップは、一定程度は大学医学部に対する地域枠・地元出身者枠の増員、残りは医師派遣や定着促進などで達成する。
　分科会はまた、大学医学部の地域枠の選抜方法の多くが、一般枠と共通で選抜して事前・事後に地域枠希望者を募集する「手上げ方式」であることを問題視し、一般枠と別枠の募集定員を求める「別枠方式」とすることも了承した。別枠方式に比べて手上げ方式だと、地域枠であっても奨学金貸与を辞退する割合が高く、地域での診療などの義務履行率も低いため。
　改正医療法・医師法で、都道府県が大学医学部に対し、地域枠の創設や増設を要請できるようになる。地域枠を要請できるのは都道府県内に医師少数区域がある場合で、地元出身者枠は当該都道府県が医師少数都道府県である場合とする。

【2018年11月号】医師偏在指標の議論を開始

年度末まで、医師需給分科会

　改正医療法で医師確保計画に反映される医師偏在指標について、医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会は９月28日に議論を開始した。都道府県が２０１９年度中に医師確保計画を策定するため、分科会では本年度末までに議論をまとめる。現在の人口10万人あたり医師数ではなく、将来の人口や患者の流出入などを考慮し、指標で一定割合以上医師がいる二次医療圏を医師多数区域、一定割合以下を医師少数区域、それ以外の区域に分ける。

【2018年10月号】医療のかかり方で懇談会を

医師の働き方検討会

　医師の働き方改革に関する検討会は９月３日の会合で、座長と事務局が今後の検討の進め方を示した。今後目指していくべき医療提供の姿を検討するため、医療のかかり方に関する懇談会を９月中に立ち上げる。また、応召義務や時間外労働の上限時間などを議論し、事務局が年末から来年初めにかけて骨子案を提示する予定。
　医師の時間外労働規制のあり方などを議論している同検討会は、２０１９年３月中に報告書を取りまとめることになっている。座長らがまとめた今後の検討の進め方では、今後目指していく医療提供の姿や医師の特殊性を含む医療の特性、制度上の論点の三つを並行して議論する。目指していく医療の姿では、国民の医療のかかり方、タスク・シフティングなどの効率化、従事者の勤務環境改善を含み、医療のかかり方では検討会とは別に懇談会を設置する。医師の特殊性は医師法の応召義務を指し、別途設置している研究班の報告を９月中旬の次回会合で受ける予定。

【2018年9月号】時間外規制の特例含め検討　　医師の働き方検討会が再開

　厚生労働省の医師の働き方改革に関する検討会は７月９日、議論を再開した。同日の会合では今村聡委員（日本医師会副会長）が日本医師会内の検討会の報告書を紹介し、医師の時間外労働規制に特例を設けることを要望した。日医案も含め、来年３月のとりまとめに向け議論する。
　検討会は、先の通常国会で成立した働き方改革関連法で、医師も猶予期間を設けた上で時間外労働の上限規制の対象となることを踏まえ、応召義務や宿日直、タスクシフト等を議論する。９月は様々な論点、10月以降は具体的な働き方改革や実現するための施策・制度の議論を本格化する。
　今村委員が示したのは同会の医師の働き方検討会議が７月にまとめた「医師の働き方改革に関する意見書」。意見書では、現在の医師の労働状況や、時間外労働規制を導入した場合の地域医療への影響を考えると、一律の上限規制を設定することは難しいと指摘し、長時間労働の歯止めとして「医師の特別条項」、さらに特別条項で対応困難な場合の特例が必要とした。特別条項の時間の目安はいわゆる過労死ラインを基にし、省令で設定する。特例の時間の目安は精神障害の労災認定基準などを例示し、適用する場合は第三者機関の承認を得ることとした。医事法制と整合性をとった上で労働基準法など労働関連法令全般の見直しを提案しており、働き方改革法の例外を求めている。
　また、医師の宿日直は通常業務がほとんどない許可を受けた宿日直と通常業務と同じものがあり、中間に当たる「中間的業務」でルールを創設することを提案した。

【2018年8月号】消費税率引き上げ対応の議論開始介護給付費分科会

　社会保障審議会介護給付費分科会は７月４日、２０１９年10月に予定する消費税率の引き上げに向け、介護保険サービスでの対応の議論を開始した。団体ヒアリングなどを経て本年度末に審議報告を行う。介護報酬で上乗せする単位数が明確になるのは年明けになりそうだ。
　消費税の引き上げによって介護サービス施設・事業所の仕入れなどの消費税負担が増大することから、分科会では介護報酬への上乗せ対応などを議論する。消費税率が５％から８％に上げた14年度の対応と同様の枠組みで検討する。17年度の介護事業経営実態調査の結果から介護サービスの課税割合を算出する。設備投資の状況は新たな調査は行わないが、団体ヒアリングの結果を基に対応を検討する。基準費用額の水準では、17年度実調から食費や居住費の平均的な費用額を把握する。同時に区分支給限度基準額のあり方も検討する。
　今後は９月から11月にかけて団体ヒアリングや論点の整理などを行い、12月に審議報告をまとめる。その後、19年10月の税率引き上げまでの間に具体的な上乗せ額などを諮問・答申する流れとなる。諮問・答申の時期は未定。

【2018年7月号】医学部定員増は２年間維持医師需給で３次取りまとめ

　厚生労働省は５月31日、医療従事者の需給に関する検討会と医師需給分科会の第３次中間取りまとめを公表した。現在行っている医学部定員の暫定増は２０２０、21年度の2年間維持し、22年度以降は定員を減少する。今後、需要に対する医師数が過剰となると見込まれるためで、22年度以降の方針は改めて医師の需給推計を行った上で20年５月頃に決定する。
　政府は医師不足を背景に08年度から医学部の入学定員の暫定増を行っているが、19年度末に暫定措置の終了時期を迎えるため、分科会で20年度以降の方針を議論していた。
　厚労省が実施した将来の医師需給推計によると、医師の労働時間を週60時間に制限すると28年頃に需給が均衡し、40年には供給が約3.5万人過剰になると見込まれた。このため、さらに医学部定員を増員する必要はないとして、20、21年度は現在の医学部定員を維持し、19年度の定員を超えてはならないとする。一方、医師偏在対策の効果や医師の働き方改革の議論の行方は見通せないことから、22年度以降の定員は需給推計を行った上で改めて検討する。その場合でも医学部定員は将来的減らす方向。また、定員中の地域枠の存続を視野に入れる。