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【2019年9月号】訪問介護などの保険給付外への移行提言

―制度改正に向け地域包括ケア研究会

　２０２１年度の介護保険制度見直しを検討している社会保障審議会介護保険部会が７月26日、第１ラウンドの議論を終えた。８月後半もしくは９月前半に個別テーマの具体的な議論に移る。その中で、ひとつ興味深い報告書を紹介したい。地域包括ケア研究会が厚生労働省の補助金事業で行った「２０４０年：多元的社会における地域包括ケアシステム」だ。同報告書では訪問介護など生活支援サービスの一部を介護保険給付外に移行することを提案している。

【2019年８月号】サプライズの厚労省人事―誰になるか次期次官

　「まさかと思った」「びっくりした」と職員も囁き合うのは７月９日発令の厚生労働省人事だ。当初、鈴木俊彦事務次官が辞職し、樽見英樹保険局長が昇格するとの噂が流れていた。ところが、蓋を開けてみると鈴木事務次官は留任したばかりか、樽見局長は医薬・生活衛生局長といわば格下ポストに異動したのだ。
　現在の鈴木事務次官は樽見局長と同じ昭和58年入省組で、次官就任後も卒ない対応が好評を博している。
　ところが、今年初めに発覚した毎月勤労統計調査の不正問題で厚労省のずさんな情報管理体制が明らかになり、前半の通常国会は統計問題で紛糾した。後半国会では厚労省の不手際ではないが、夫婦の老後資金で年金以外に２０００万円が必要とした金融庁の審議会報告書の問題が飛び火し、参院選に向けた争点としたい野党への対応に追われた。結果的に、今国会で政府提案の厚労関係法案は薬機法以外の４件が成立したが、一時期は綱渡り状態であったのは確かだ。

【2019年7月号】公立・公的病院で再編進まず病床数削減でエンジン加速

　前回の本欄に引き続き、公立病院と公的病院等の再編に触れる。５月16日の地域医療構想に関するワーキング・グループで、今年３月末時点の新公立病院改革プラン対象病院と公的医療機関２０２５プラン対象病院（以下、公立病院等）の地域医療構想調整会議での検討状況が報告された。公立病院等の２０２５年の具体的な対応方針をみると、大方の予想通り現在の病床機能報告での病床数とほぼ同じという結果が出た。厚生労働省は年央を目途に、再編統合の対象となる公立病院等を明示し、調整会議に再度議論を促す方針だが、根本匠厚労相は５月31日の経済財政諮問会議で、国が直接助言する仕組みを講じることを明言した。６月中に閣議決定される経済財政運営と改革の基本方針（いわゆる骨太の方針）２０１９でも同様の内容が明記される見通しで、国は公立病院等の機能再編に向けてエンジンを加速する。

【2019年6月号】公立・公的病院の病床削減策を強化―民間病院への影響は―

公立病院と公的医療機関等２０２５プランの対象医療機関の病床見直し策がまとまった。厚生労働省の３月29日の医療計画の見直し等に関する検討会で大枠を了承、夏頃には病床削減のターゲットとなる病院が公表される。これまでの地域医療構想調整会議の議論が現在の病床数や医療機関の言い値をそのまま認める現状追認との批判がある中、民間と公立・公的で同様の医療機能があったり、実績が不十分だったりする医療機関を明確化することで、病床削減に舵を切る。今回の見直しは民間病院にも影響があるのだろうか。

【2019年5月号】2020年度改定は横断的項目から議論―働き方改革を反映へ

　２０２０年度診療報酬改定の議論がいよいよ始まった。今回の改定では、３月末に方向性がまとめられた医師の働き方改革について、診療報酬でどう担保していくかが焦点となる。議論の進め方は従来とは異なり、医科・歯科・調剤・看護といった枠を取っ払って横断的に検討するという手法をとる。ただ、議論する時間が従来よりも少ない中で、どれだけ深掘りできるかが課題となりそうだ。
　厚生労働省は３月27日の中央社会保険医療協議会で、具体的な検討項目と進め方を提示した。春から夏までの第１ラウンドでは、報酬の項目にとらわれず活発な議論を進める観点から、①患者の疾病構造や受療行動等を意識しつつ、年代別に課題を整理②昨今の医療と関連性の高いテーマで課題を整理―と、課題を横断的に議論する。秋からの第２ラウンドでは従前のように、外来・入院・在宅・歯科・調剤という個別テーマに分け、これまでの診療報酬改定での検討項目や18年度診療報酬改定の答申書附帯意見、他の審議会での議論を踏まえて検討する。

【2019年3月号】医師少数区域の指標は33.3％　　無床診の開業抑制策盛り込む

　医師需給分科会の議論が大詰めとなってきた。都道府県や二次医療圏の医師が多数か少数をみる指標は「33・３％」とする考え方が１月30日の会合で示された。外来医療でも同様の指標を盛り込むが、こちらは診療所が集中している地域での無床診療所開設を抑制する施策を講じる。医師が多数の地域では、地域で不足している医療を担うよう求めるとともに、それにも応じない医師に対しては、地域の医療関係者が一堂に会した場で、なぜ意向に沿わないかなどを発言させるという手段に打って出た。
　改正医療法・医師法では都道府県が医師確保計画を策定することを規定しており、その際に国が示す医師偏在指標によって、医師多数区域、医師少数区域を指定する。医師少数区域で医師確保策を講じていくことによって、２０３６年には偏在が解消するようにする。都道府県は19年度中に計画を策定し、20年度から各種施策を講じる。
　１月30日の会合では、具体的な医師偏在指標の値を提案して了承された。医師少数区域・三次医療圏は下位33・３％、多数区域は上位33・３％と設定する。この設定で医師少数区域に居住する人口は全人口の11・８％、勤務する医師数は全医師の7.0％になるという。医師少数区域では他の多数区域から医師を確保し、多数区域は自らの二次医療圏外からは医師を確保しない。多数区域と少数区域の間の中程度区域では必要に応じて、多数区域から確保する。

【2019年2月号】「筋悪」な認定医師制度で波乱の予感

医師需給分科会で疑問視する意見も

　医師偏在を改善する趣旨で設けられた医療法及び医師法の一部を改正する法律（以下、改正法）の中で、関係者間では一番「筋悪な内容」と囁かれているのは、医師少数区域で勤務した医師を認定する「認定医師制度」だ。インセンティブが少なすぎるため、進んでなろうとする医師はいないのではないかとの指摘があるが、12月12日に開いた医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会の会合で、案の定事務局の準備不足が露呈し、委員からは疑問視する意見が相次いだ。認定医師に関する規定は２０２０年４月１日施行なので事務局は暢気に構えている節があるが、本気で取り組む意思があるのだろうか。
　改めて説明するまでもないだろうが、改正法は医学部の定員を増加させても地域、診療科の偏在の問題が深刻であるため、解決するための策を盛り込んでいる。国が示す一定の基準（医師偏在指標）を基に、都道府県が三次医療圏と二次医療圏毎に「医師少数区域」（三次医療圏は医師少数三次医療圏）を設定。医師が多い区域は医師多数区域、その間は医師中程度区域とする。医師多数区域から医師少数区域に医師が流れるような施策を盛り込んだ「医師確保計画」を都道府県が策定する。
　認定医師制度は、医師少数区域の勤務に対するインセンティブの仕組みだ。改正法では、医師少数区域等で一定期間勤務した経験のある医師を厚労相が評価・認定することと、一定の病院の管理者要件とすることを規定している。国は、認定医師を広告可能とすることや、経済的インセンティブを設けることを想定している。
　厚労省はこの日の会合で、認定医師に関する論点を示した。まず、認定に必要な勤務としてカウントできるのは、医師確保計画がスタートする20年度以降とした。この時点で、認定医師が誕生するのは20年度よりも先になることがわかる。

【2019年1月号】医師の働き方改革　実効性の担保に注目を　　　病床機能集約化も視野

医師の時間外労働規制のあり方の大枠がまとまった。改正労働基準法の上限時間を超える、いわゆる過労死ラインと同程度の時間を「達成を目指す水準」とし、へき地など地域医療確保のために必要な医療機関や、研修医など医療の質の維持・向上の観点から必要な場合にはさらに例外を設ける。一般則とは異なる長時間労働を余儀なくされるため、健康確保措置を求める。応召義務など医療の特殊性を反映したものだが、医師の長時間勤務を是認した内容ともいえる。

【2018年12月号】高齢者の保健事業が市町村事業に被用者負担が増加か

　医療介護事業者の注目度は低いが、厚生労働省が来年の通常国会に提出する法案の目玉の一つが高齢者の保健事業と介護予防の統合だ。後期高齢者広域連合が実施しているフレイル（虚弱）対策と介護予防を市町村が同時に実施する仕組みを導入することで健康寿命の延伸を目指す。現在具体的なスキームを有識者会議が検討中で、報告書がまとまり次第、厚労省は高齢者医療確保法と介護保険法の改正に乗り出す。保健事業の一体実施というと聞こえはいいが、問題は財源だ。医療保険と介護保険との間で綱引きが行われ、被用者保険の負担が増大しそうなのだ。