連載｜セミナー、研修会開催、講師派遣、医療福祉施設の運営指導、コンサルティング、医療福祉経営情報誌発行なら、保健・医療・福祉サービス研究会（HMS）
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連載
【2019年9月号】井上貴裕氏連載 第103回
組織の形をどう考えるか
〜機能別組織の限界を打ち破れ〜
❶組織の基本形 骨格をどうするか
組織とは意識的に調整された2人以上の人間の諸活動及び諸力の体系であり、共通目的、貢献意欲、コミュニケーションの3つの条件を満たす必要があるとバーナードは説いた。組織の本質を捉えた定義であり、経営学を学んだものならば知らぬものはいないはずだ。しかし、この定義だけで組織が有効に機能するかというとそうではないだろう。特に病院の場合には、病床数の2倍程度の職員数がいるわけで、さらに委託や派遣職員もいることだろう。多様な価値観を持った専門職をどのようにマネジメントするかが重要である。
組織を考える際にまず思い浮かぶのが組織の基本形であり、その骨格ということになる。具体的には組織図をどう設計するかという簡単なようで、難しい問題に直面することになる。
【2019年9月号】三好 貴之氏連載 第86回
老健は、大規模多機能施設を目指すため、
さらなるリハビリの強化を
介護老人保健施設（以下、老健）は、平成30年度の介護報酬改定にて「強化型」「加算型」「従来型」の３段階から、「超強化型」「強化型」「加算型」「基本型」「その他型」の５段階に分類された。改定前までは、「在宅復帰率」と「ベッド回転率」が施設基準の指標であったが、改定後は、それに加え、訪問指導の割合や居宅サービス数、リハビリ職の配置割合などがポイント制で加わった。さらに、強化型以上では、「充実したリハ」として、週３回の個別リハビリが施設基準に加わった。総じて、強化型以上では、今まで以上にリハビリ機能強化が求められるようになった。まず、２０２５年の地域包括ケアシステムに向けては、老健は「在宅復帰機能」「在宅療養支援機能」を高めるための、人員配置に加え、入所と居宅サービスや医療機関との連携が重要になる。
【2018年9月号】小濱道博氏連載 第41回
介護職員等
特定処遇改善加算と
拡大する人材確保の二極化
介護職員等特定処遇改善加算は、従来の介護職員処遇改善加算とは全く異なる。格段に複雑と言う印象が強い。実務経験10年以上の介護福祉士に支給対象を絞れば、簡単な算定要件を満たすだけで何も問題はない。しかし、他の介護職や他の職種に支給範囲を拡げた場合、多くの時間と手間を要することとなる。職員のグループ分けや支給上限の定めなどの規制が出てくるからだ。この加算は、元々は勤続10年以上の介護福祉士を中心に支給することを想定している。他の介護職や他の職種に対しては、ある程度の支給が可能となったに過ぎない。あくまでも支給対象は、勤続10年以上の介護福祉士である介護職員だ。
2018年9月号】榊原宏昌氏連載 第20回
尊厳の保持と
自立支援を考える 前編
〜生活歴・生活習慣の把握の重要性〜
■介護保険の目的でもある
「尊厳と自立支援」
「介護＝人の生活を支える仕事」であり、よって、個別に違って正解はない、と言われることがあります。しかし、だからと言って、「何でもあり」ではないだろうと思うのです。正解は個別的に異なったとしても、正解を出すプロセス、ものの見方、考え方には、一定の答えはあるのではないか？と考えています。その根源に、尊厳とか倫理とか自立支援といった概念・コンセプトがあるのではないか、と考えます。
介護保険法第1条目的には、以下のように書かれています。「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため、（中略）、国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。」
ここに、尊厳と自立支援が目的として示されるのですが、これは裏を返せば、要介護状態になると、尊厳が失われ、自立した日常生活が送れなくなる、ということを意味しています。だからこそ、介護保険のサービス（給付）があるのであって、私たちが関わるからには、尊厳が失われ、自立した日常生活が送れないままであってはいけない、ということを意味しているように考えます。
当然ながら、私たちが作るケアプランも、この目的を果たすものである必要があるでしょう。
【2019年9月号】谷本正徳氏連載 第9回
社会福祉法人は国民に「有益性」を与え、
その非課税措置に値する
「存在意義」を獲得しなければならない
福岡県での一コマ。高齢者福祉専業社会福祉法人の理事長「高齢者福祉は、大変。もはや介護職の雇用は壊滅的だ。障害者福祉はいいですよね。支援者の身体的負担が楽だから、人は雇用しやすいんですよね。」
障害者福祉専業社会福祉法人の理事長「障害者福祉は専門性が高いし、理論、根拠ある支援を行うことから、こちらの方が大変だと思いますよ。高齢者福祉は理論的な専門性はないのですか？」
高齢者福祉専業社会福祉法人の理事長「うーん、色々研修は、行ってると思うよ。こっちは、若い子がオムツ介護を嫌って、応募して来ないんだよね。」そんな会話がありました。実話です。
もしかしたら、高齢者福祉・介護に人材が近寄らない現在を作ったのは、高齢者福祉・介護事業の経営者本人かもしれません。介護保険法における自立支援の、定義三原則を、高齢者の選択権尊重のみに、矮小化してきたツケがブーメラン状態になっているわけです。寝たきり老人ゼロ作戦、オムツゼロの理念を捨てて発展した介護保険制度、経営者に時代が制裁を与えているかのようです。
確かに、厚生労働省は介護保険法施行後の2000年から2005年頃を除いて以後は、あまり中重度の要介護高齢者の身体的再自立について政策的な戦略が皆無であったことから、お上が何も言わないから、経営者側も経営判断しなかったこともあるかもしれませんが、「理論なき介護」、「入居者・ご利用者の健康の改善・回復から逃げ続けた介護」、「介護の質を選択権」だけに限定した路線、先送り路線は、生産人口減少社会では通用しなくなっているという不都合な現実を我々は目の当たりにしています。
【2019年８月号】井上貴裕氏連載 第102回
ポジショニングから人間性への配慮へ
〜エクセレント・カンパニーの教え〜
➊１９８０年代はじめに
議論された経営戦略論
１９８０年代はじめはマイケル・ポーターのFive Forces分析や3つの基本戦略、そしてフィリップ・コトラーの市場地位別戦略などのポジショニングを中心とした戦略論が一世を風靡した時代であった。フレームワークを活用することによって容易に戦略が策定できるというメッセージはビジネススクールで大量のMBAが輩出された時代背景にもマッチした。ポジショニング戦略は市場地位によりとるべき戦略は異なることを前提にし、そこには感情や人間性への配慮のようなものはなかった。
ただ、すでにこの時代にPPM分析などのフレームワークで有名であったボストンコンサルティンググループのライバルである戦略系コンサルティングファームのマッキンゼー社は人間性への回帰を提唱していたことは注目される。
１９８２年には同社のコンサルタントであったトム・ピーターズとロバート・ウォーターマンがIn Search of Excellence（日本版、「エクセレント・カンパニー」）において、米国で優れた経営を行っている企業43社の実態調査を行い、そこからの教訓を明らかにした。そのエクセレント・カンパニーの特性は以下の8つであることが明らかにされた。
�々堝阿僚纏襦 �
��顧客に密着する
��自主性と企業家精神
�ぅ劵箸鯆未犬討寮源裟�向上
�ゲ礎祐僂亡陲鼎�実践
�Υ霄柑�業から離れない
��単純な組織・小さな本社
�┝�由と厳しさの両面をあわせ持つ
【2019年8月号】三好貴之氏連載 第85回
外来リハビリ患者が減少している医療機関は、
計画的に訪問リハへ移行
〜主戦場を「医療」から「介護」へ〜
２０１８年３月末で２００６年から継続していた疾患別リハビリの標準的算定日数超え患者のうち要介護被保険者に対する疾患別リハビリの提供は終了した。これにより、筆者の周りでも高齢者が多い内科系の医療機関では、少しずつ影響が出始めているようだ。医療機関によっては、ここ数年、外来リハビリ患者がじわじわ減少し、その原因として「高齢により、外来リハビリに通えなくなったため」という理由が挙げられる。もともと法人内に通所リハビリや訪問リハビリが設置されていれば、そこが受け皿となるが、通所リハビリや訪問リハビリを設置していない医療機関では、近隣の医療機関が経営する通所リハビリや訪問リハビリでリハビリを継続することになる。今後もこのような「他の医療機関への外来患者の流出」が懸念され、もともと高齢患者に疾患別リハビリの提供を行っていた医療機関は、通所リハビリか訪問リハビリを設置するかどうかを早急に検討する必要がある。
通所リハビリの場合は、別に通所リハビリのスペースを確保しなくても、疾患別リハビリのリハビリ室で届け出ている場所でも通所リハビリの提供が「みなし指定」として可能だ。よって、通所リハビリへの参入障壁は低く、形式上は簡単である。しかし、もともとスペースが狭いリハビリ室であると、疾患別リハビリと並行して通所リハビリを実施するのは難しいケースもある。また、送迎やケアプランなど疾患別リハビリにはないサービスもあるため通所リハビリの開始を敬遠している医療機関も多い。さらに、そもそも診療所の外来だけで運営してきたところにとっては「介護保険」自体が未知数であり、これも参入障壁になっている。
一方、訪問リハビリに関しては、リハビリ室も不要であり、訪問看護ステーションの看護師配置基準2.5人のような基準もないため、参入障壁は通所リハビリよりさらに低い。徐々に介護報酬は減少しているが、まだまだ収益性は保たれている。よって、「訪問リハビリを始めた方が良いか」と検討している医療機関もあるのではないだろうか。そこで、今回は、訪問リハビリを事業化し、収益を出せるまでのポイントについて解説する。
【2019年8月号】田中優至連載 第108回
「18年改定後の老健における
施設類型の変化」
〜次期改定をめざし、全職員で進める老健の機能強化とステップアップ〜
18年改定以降の施設類型の変化
目立つ超強化型の増加
在宅復帰・在宅療養支援機能の指標を10項目に拡大し、ポイント制を導入、その獲得ポイントにより、５つの施設類型に分類された18年改定から、はや1年3か月が経過した。全老健では、その影響を検証するために、昨年6月と10月に調査を行った。調査対象は、全国の会員施設約３６００施設で、回収率は、それぞれ35・7％、25・9％だった。施設類型別の調査結果の変化を比較すると、「超強化型が11・9％から19・7％に大きく増加。「強化型」は、6.9％から7.2％とあまり変動はない。「加算型」31・7％から34・4％と若干増加した。一方で、42・5％だった基本型は、34・4％と大幅に減少した。全老健の東会長がゼロ目標としている「その他型」は、5.3％から4.3％となり、１％減少した。この調査の結果から想定されるのは、改定直後「超強化型」のポイントは獲得しているが慎重になり見送ったり、少しポイントが足りない強化型施設が10月までに「超強化型」を取得。「加算型」の施設も努力し「強化型」を取得。一部の「加算型」においては、短期間で「強化型」「超強化型」の取得までに至った施設もある。大幅に減少した「基本型」は、努力し、少しでも有利な「加算型」に移行したものと思われる。（図１・図２）
【2019年8月号】小濱道博氏連載 第40回
大きく変わる実地指導
運用指針で介護現場はどう変わるか
５月29日に厚生労働省から通知、「介護保険施設等に対する実地指導の標準化・効率化等の運用指針」が発出された。実地指導を効率化して年間の指導件数を増やすことが主たる目的である。従来から厚生労働省は介護事業所を所轄する自治体に対して、少なくても指定有効期間である６年以内に一度は実地指導を行い、その事業所に問題ないことを確認してから指定の更新手続を進めるように通知を出している。しかし、介護事業者の急増によって物理的に困難な状況が続いているのが現実だ。６年を超えて何年も実地指導が行われていない介護事業所も普通に見かけるようになった。今回の通知では、実地指導の効率的な実施によって、従来は一日作業であった現地指導を半日に短縮して、一日に複数件の実地指導を行うように求めた。それによって、指定有効期間である６年以内に一度は実地指導を行うことを実現することを目的とする。今後は、自治体の職員が標準確認項目での効率指導に慣れると共に、確実に半日型の実地指導が増加するであろう。ただし、一日型の実地指導が無くなるわけでは無い。事業規模の大きい事業所、前回の実地指導で問題があった事業所、トラブル、クレームの多い事業所などは従来通りに一日型の実地指導が行われると考える。
【2019年8月号】榊原宏昌氏連載 第7回
基礎的な勉強の重要性を考える
〜ケアマネジャー受験対策の活用法〜
■ケアマネジャー
受験対策講座より
7月〜9月の夏の間は、毎年、ケアマネジャー受験対策のお仕事をいくつか頂きます。２０１９年の今年は試験日が10月13日、合否発表が12月3日予定となっています。試験の内容としては、介護支援分野（介護保険制度とケアマネジメント）、保健医療サービス分野（疾患等の基礎知識、医療系サービス）、福祉サービス分野（ソーシャルワーク、生活保護等各種制度、福祉系サービス）となっており、全分野を解説していくセミナーを今年も担当しています。
そこで、最近驚いているのは、受講生の3割〜4割が現役のケアマネジャーや、ケアマネジメントに直接関連のない本部職員だったりするのです。こちらが「役立ちますよ！」とお誘いしたのもありますが、「もう一度しっかり基本から勉強したい」「介護保険制度を学び直したい」というのが参加理由とのことです。
受験対策をやっていてよく聞かれるのが、「試験勉強と実務とは違うでしょ？」ということです。もちろん試験勉強と実務とは全く同じではないでしょうが、実務を支える基礎知識という意味では、きちんと勉強をすれば、こんなに役に立つものはない、と思っています。表面的な勉強をしたら丸暗記だけに終わってしまうのでしょうが、丁寧に勉強をして内容を理解すれば、実務に役立つものだらけなのが受験対策の内容です。
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