連載｜セミナー、研修会開催、講師派遣、医療福祉施設の運営指導、コンサルティング、医療福祉経営情報誌発行なら、保健・医療・福祉サービス研究会（HMS）
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連載
【2020年5月号】井上貴裕氏連載 第111回
新任病院長が心得ておくべきこと
〜新任CEOを驚かせる7つの事実より〜
➊病院長に就任してはじめてわかること
毎年春には人事異動があり、組織によりその長短の違いはあるが、病院長ポストも数年に一度入れ替わることがある。病院長に就任する前には副病院長であったり、診療部長、中には大学教授から落下傘で舞い降りてくることもあるだろう。どのようなキャリアを歩んできたとしても、組織のトップに立った瞬間に見える景色が変わってくるのは皆が感じるはずだ。それまでたとえ副病院長であったとしても自らの担当分野について職務を遂行すればよかったわけであり、1つの診療部長の域を超えない意識を持っている方が多かったはずだ。ところが、トップに就任したとたんに、全責任を負わなければならなくなる。昨今のような厳しい環境下では経営が重視される傾向にあるが、病院の管理者には多様な役割がある。良質な経営を行うということは財務状況さえ好転させればよいということではなく、医療安全、人事労務など多岐に渡る業務が課せられる。いくら時間があっても全てを理解し、
組織を成長へと導くその職務の重さは半端なものではなく、誰しも不安な気持ちになるものである。
【2020年５月号】三好貴之氏連載 第94回
医療から介護の連携強化で患者のLTVを高める
〜診療報酬改定、人口減少、競争過多のトリプルパンチへの対策〜
２０２０年４月１日に診療報酬改定が実施された。今回、リハビリ関連項目では、前号で解説した、リハビリ実施計画書の運用方法が分かったことや回復期リハビリ病棟入院料１、３におけるアウトカム実績指数の引き上げ、地域包括ケア病棟の入棟患者に対するADL測定と説明などがあった。さらに、疾患別リハビリ料では、呼吸器リハビリに対してSTが追加され、３月31日の疑義解釈にて、呼吸器リハビリのなかで摂食機能訓練も可能となった。
急性期一般病床における重症度、医療・看護必要度では、救急搬送やC項目の手術の日数が増加した一方で、B項目の「14診療・療養上の意志が通じる」「15危険行動」に関連する基準�△�除外された。これにより、認知症患者の入棟期間は短縮され、その分、地域包括ケア病棟や在宅への早期移行が進むことが考えられる。
また、回復期リハビリ病棟入院料１、３では、アウトカム実績指数が引き上げられた分、入院期間短縮で対応する病棟も多いと思われる。しかし、新規入棟患者の少ない回復期リハビリ病棟が入院期間の短縮を行い、アウトカム実績指数を上げようとすれば、当然、空床の問題が出てくる。このように診療報酬改定では、軽度者に対する「入院期間の短縮」が行われ続けており、もちろんこれにはリハビリ対象患者も含まれる。よって、入棟患者の少ない回復期リハビリ病棟は早く手を打ち、空床問題を解決しなければならない。よって、今回は、回復期リハビリ病棟の空床の解決策について解説する。
【2020年５月号】小濱道博氏連載 第49回
コロナウイルス対策と
ケアマネジャーの負担増
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の問題は、全国に大きな影響をもたらしている。介護業界も例外では無く、この影響で、3月に予定されていた実地指導は軒並み、来年度以降に延期となっている。どこの施設も、3月の利用者の減少は顕著である。4月以降も、先が読めない状況が継続すると考えるべきだ。介護事業の場合、収入が預金に振り込まれるのは2ヶ月後。3月分は5月25日の入金となる。すなわち、5月末から資金繰りの悪化が顕著となり、6月以降では資金ショートの可能性が出てくると言うことだ。
今、国は多くの救済措置としての多様な特別融資を設けている。実際に資金が不足してから、金融機関に駆け込んでも手遅れとなる。まだ資金的な余裕がある内に、当面の運営に必要な資金の融資を受けて手元に置くことが重要だ。仮に必要無いとしたら返済すれば良いだけで、その間の利息は「保険」と考えれば安いものである。また、収入の減少による資金繰りの悪化などで賃金や賞与の水準を引き下げる場合、処遇改善加算等の「特別な事情に係る届出書」を提出する事で、処遇改善加算の算定に影響はない。その他、法人税などの延納の特例措置などを有効に活用することも検討すべき時期になってきた。
【2020年5月号】榊原宏昌氏連載 第16回
■業務管理の具体策としての
チェックリスト
居宅介護支援の管理者は、管理者自身の業務はもちろん、居宅介護支援事業所のケアマネジャー（事務員等がいれば事務員含む）一人ひとりの業務が適切に行われているか管理することが求められます。しかし、居宅介護支援事業所の場合、これが難題です。というのも、ケアマネジャーは個人で担当を持ち、個人で面談や連絡調整を行うため、往々にして管理者が把握しづらい個人プレーであることが多いからです。「業務」とは、主にアセスメント、ケアプラン原案作成、サービス担当者会議等の運営基準に定められているケアマネジメント業務ですが、これらが適切に行われているかどうかの把握をどのように行えばよいか。チェックリスト等で把握する具体策を一つずつ見ていきたいと思います（なお、以下の帳票は、天晴れ介護サービスのホームページ（https://www.appare-kaigo.com/）よりダウンロードできますので、是非ご活用下さいませ。
【2020年5月号】谷本正徳氏連載 第17回
新型コロナウイルスで世界が「有事」の現在、
日本の介護の「有事」を予見し、その戦略を考える
筆者が本稿執筆に取り組んでいる2020年4月7日現在、世界を席巻している新型コロナウイルスへの我が国の対応として「緊急事態宣言」が発令されたところである。「新型コロナウイルス」感染拡大により、我が国の様々な組織の「生産性が低い経営体制」がグロテスクに露呈してきたといえる。
新型コロナウイルス感染拡大防止策の一つとして、各企業で導入が進んでいると言われるテレワーク。では実際のところ、どれくらいの人が取り組んでいるのだろうか？
そんなテレワークに関する大規模な調査がこのほど、株式会社パーソル総合研究所により、2020年3月9日〜15日の期間、「新型コロナによるテレワークへの影響について、全国2万人規模の緊急調査として、全国の正社員2万人規模で実施され、その結果が公表されている。それによると、正社員におけるテレワーク（在宅勤務）の実施率はわずか13・2％、そのうち現在の会社で初めてテレワークを実施した人は半数近い47・8％となっている。
国勢調査※を基に簡易的に推計すると、約360万人の正社員がテレワークを実施しており、そのうち約170万人が初めてという結果になる。
※平成27年国勢調査によると正社員（20〜59歳男女）は約2726万。
テレワークを実施していない人のうち、「希望しているが
できていない」割合は33・7％。従業員の希望と実際の状況のギャップが明らかになって
いる。
【2020年4月号】井上貴裕氏連載 第110回
病棟機能別にみた財務状況
〜何が好業績につながるのかデータを基に検証する〜
❶データからみえる
病棟機能別の財務状況
令和2年度診療報酬改定について診療報酬本体はプラス改定であったが、その限られた財源をどの機能に配分するかの意思決定は重要な政策課題だといえる。また、病院経営を担う者としては、各病院機能の財務的な特性を理解した上で、地域に不可欠な医療を提供していくという視点を忘れてはならない。連載第１０７回では厚生労働省が実施する医療経済実態調査を用いた財務状況を分析したが、本稿では、地域包括ケア病棟等の状況が示されている福祉医療機構が発行する「２０１８年度 病院の経営状況について」からみえる病院機能別にみた財務状況を整理し、どの機能の収益性が優れているのかを明らかにしていく。
図表1は、一般病院と療養型の病院の医業利益率をみたものであり、ここから療養型病院の財務状況がよいことがわかる。ただ、このことだけをもって療養型に転換すれば収益性が優れると即断することはできない。療養型病院の経営が上手なのかもしれないし、医業収益に占める割合が多い給与費比率の内訳である給与水準が低いということすらありえる。詳細は個別病院の決算書を取り寄せて分析をしつくしてもわからない部分があることは仕方がない。ただ、調査対象n数が一般病院５７７、療養型病院３７８とそれなりのサンプル数であることから一定の傾向は示しているだろう。
【2020年4月号】三好 貴之氏連載 第93回
リハビリ実施計画書の運用方法の見直し
〜リハビリの目的化を防止し、目標と計画を共有する〜
２０２０年度診療報酬改定では、リハビリテーション実施計画書（以下、リハビリ実施計画書）の書式ならびに運用方法が変更された。まず、書式に関しては、回復期リハビリ病棟をはじめFunctional Independence Measure
（以下、FIM）がADL指標のスタンダートとして使用されるようになり、改めてFIMとBarthel indexが組み込まれた。
また、運用面においては、リハビリ実施計画書の作成は、リハビリ開始の原則７日以内、遅くても14日以内と作成期限が明確になった。これに関しては、疾患別リハビリ提供のためには、リハビリ実施計画書が必要とのルールがあり、例えば、入院初日から疾患別リハビリを提供しようとすると、リハビリ実施計画書も当然、入院初日に作成が求められていた。しかし、現実的に、入院初日に患者の評価を実施し、目標設定、計画策定とそのリハビリ実施記録を行い、最終的に計画書を完成させて患者もしくは家族の署名までもらうのは難しい。よってリハビリ実施計画書作成のために、疾患別リハビリが提供できないという問題があった。医療機関によっては、まず、入院初日に「暫定プラン」としてのリハビリ実施計画書を作成し、数日後、改めて「本プラン」として再度リハビリ実施計画書を作成していたところもあった。よって、今回「原則７日以内、遅くても14日以内」と明確になり「リハビリテーション実施計画書の作成前に行われる疾患別リハビリテーションについては、医師の具体的な指示の下で行われる場合等に限り、疾患別リハビリテーション料を算定できることとする」とリハビリ実施計画書が無くても、疾患別リハビリの提供が可能になった（図１）。これにより、リハビリ計画書の有無にかかわらず、早期介入が可能になったのはリハビリ部門によっては、非常に良かったのではないだろうか。
また、運用面においては、回復期リハビリ病棟では、入退棟時にリハビリ実施計画書を作成し、FIM得点とその内訳と併せて患者への説明と患者の求めに応じて交付する必要性がでてきた。
さらに、地域包括ケア病棟においても「患者の入棟時に測定したADLスコア等を参考にリハビリテーションの必要性を判断・説明・記録すること」となり、リハビリ部門によっては今後、地域包括ケア病棟においても、リハビリ実施計画書の運用方法を変更する必要性がでてきた。
【2020年4月号】小濱道博氏連載 第48回
先送り報道に惑わされてはいけない
２０２１年度制度改正の中身
２０２１年度介護保険法改正の多くが先送り。このような記事が昨年末に大々的に報道された。この記事によって介護業界の危機感は一気に薄れて、楽観的な雰囲気が漂うようになった。しかし、多くの論点は無くなったのではなく、次回以降に先送りされた点に注目すべきだ。先送りの理由は二点あると推測している。一点は昨年10月の消費税の増税だ。増税は社会保障費用の確保が目的とされた。増税が行われた直後に、国民の新たなる負担を強いる改正には踏み切れなかった事。もう一点は、医療改革が優先されたことだ。医療では従来は1割負担である75才以上の後期高齢者に新たに2割負担を求めるなどの改革が進められている。これと併行して介護保険でも負担増を求めるとなると国民の反発は避けられないだろう。この二点が大きな要因となって先送りされたと考えるべきだ。何度も言うが、単に先送りされただけであって、次回２０２４年制度改正審議で再び取り上げられると共に、論点の幾つかは実施の可能性が高い。また、今回の先送りの反動が介護報酬改定に向く可能性も高く、春から始まる報酬改定審議は予断を許さない。では先送りによって今回の制度改正は大した改正とはならないのか。答えは否である。直接に国民に負担を強いる部分は、その実施が延期されただけで、要所要所では非常に厳しい大幅な改正が実施される。また、今回の新型コロナウイルスの影響も未知数だ。収束の時期が長引くと、介護事業経営への影響も懸念される。複数の予測モデルに対応した、複数の事業計画を作成すべきである。
前回までに、制度改正における重要なキーワードである住民主体の通いの場や補足給付改革などについて述べてきた。今回は、それ以外の改正点について見ていく。
【2020年4月号】榊原宏昌氏連載 第15回
居宅介護支援事業所の実地指導対策 その１
〜法令遵守の基礎知識〜
■最近の仕事より
新年度を迎えるにあたり、新しい仕事のご相談を頂くことが多い時期です。その中に、これまで経験したことのない新たな分野の仕事があります。それは、行政職員向けの研修講師の仕事です。行政職員の中でも、都道府県や市町村の介護保険課の職員向けの研修で、2日間の研修を3回（３分野）ご依頼頂きました。
では、その3回とはどのような内容かと言いますと、第1回が「実地指導について」。まあ、これは行政職員が学ばなければいけない内容でしょう。そして、第2回が「居宅介護支援の実地指導について」。第1回で実地指導について行うのですが、第2回では居宅介護支援に限定した実地指導、という内容です。最後の第3回が「ケアプラン点検について」という構成です。いかがでしょうか。居宅介護支援に対する行政の姿勢が透けて見える内容と言うことができると思います。
さらに、最近出会った、居宅介護支援事業所の管理者で、経営者でもあるケアマネジャーさんが「色々な課題はあるけど、一番不安なのは実地指導」とおっしゃっていました。念のため補足しておくと、この方は、ウォームハートとクールヘッドを両方持ち合わせているような方で、視野も広く勉強熱心な人です。そんな方でも実地指導が不安なんだ、と印象に残りました。
以上の最近のエピソードから、居宅介護支援の実地指導対策について、数回に分けて取り上げてみたいと考えました。
【2020年4月号】谷本正徳氏連載 第16回
社会福祉法人、特に
「高齢者福祉社会福祉法人」の生存戦略
日本の企業は、昔は社会の利益を考えることを第一の行動規範にしてきた。
それが欧米流の徹底的な「マネタリー（貨幣獲得第一主義）経済」に飲み込まれ、一時期影をひそめることもあったが、また最近になり急速にその精神が復活してきている。それは「ボランタリー経済」の概念である。「ボランタリー経済」とは、精神の満足を目的として人々が行う経済活動。 利他的行動が中心の経済で、誰からもお金をもらわずに活動することを本来指していた。 近年、インターネットが普及し、「評価」を仲介として、モノ、サービス、お金、が交換される評価経済社会が登場した。大切なのは企業として利益を上げながら、それだけに留まらず、さらに社会の問題を解決していくこと。介護保険制度は日本が作った「ボランタリー経済」＋「マネタリー経済」の絶妙なミックスになる可能性を秘めていたが（寝たきり老人ゼロ思想の普及と啓発である）、結果「マネタリー経済」としてしか捉えなかった経営者が増大した。その結果、どうなったか。
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