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★★「Visionと戦略」最新号の紹介

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連載

【2018年12月号】井上貴裕氏連載　第94回

　医療従事者の働き方改革が求められており、タスクシフティングなどを通じた勤務医の負担軽減は診療報酬改定でも重要なテーマとして掲げられている。今までの医療界は医師や看護師の勤務負担により支えられてきた面も強く、今後は労働者として適正な労働水準を維持するなどの配慮が求められる時代である。
　
①医師の働き方改革と
　求められる外来診療機能
　医師にとって最も負担が大きい業務として一番にあげられるのが当直である。当直についても労基が入り、勤務とみなされる事例が相次いでいる。当直とは寝当直が原則であり、病院では救急患者の診察などを夜間でも行っており、それは実質的に勤務に該当するという判断からだ。これにより、多額の時間外手当を遡及して支払うケースも多数あり、病院の財務状況に大きな影響を与えているのも事実だ。時間外手当として払わないためには交代勤務制を採用する必要があるものの、それは医師が多数在籍する病院だけで実現可能なものであり、医師不足に悩む地域の病院では不可能かもしれない。できること、できないことはあるわけだが、医師の負担軽減を図り、働きやすいやりがいがある環境を構築するという視点を忘れてはならない。
　だとすると勤務医が2番目に負担が重いと回答する外来業務を縮小することだ。医療政策でも地域の拠点となる中核病院では一般外来を縮小し、専門外来に特化することが求められている。つまり、かかりつけ医との連携が求められており、そのことが平成30年度診療報酬改定においても初診料の機能強化加算として評価された。この届出のためには、診療所あるいは２００床未満であることが求められており、中核病院との機能分化が大前提となる。外来業務の負担が重い理由は、1回の時間が長いことと、医師自身が実施すべきことが多いことがあげられており、だとしたら医師事務作業補助者を有効活用するなどの視点も重要である。しかし、人手不足の今日、地域にもよるが医師事務作業補助者の獲得が容易ではなくなってきている。その採用・育成、定着をどう図っていくかも重要なテーマではあるが、何よりも重要なのは一般外来を減少させることに他ならない。

【2018年12月号】三好貴之氏連載　第77回

　平成30年度介護報酬改定にて介護老人保健施設（以下、老健）は、従来の強化型、加算型、通常型の３段階から、超強化型、強化型、加算型、基本型、その他型の５段階に分類された。そして、その分類方法としては、在宅復帰率、ベッド回転率の指数に加えて、入所前後訪問指導やリハビリ職の配置など10項目の合計ポイント制となった。
　これにより今までのように無理に在宅復帰に取り組まなくても加算型、強化型までなら何とか取得が可能であるが、今後の老健の役割や将来性を考えるとやはり在宅復帰に関しては今後も取り組んでいかなければならない。
　筆者は現在、５施設の老健をクライアントに持つ。平成30年度介護報酬改定で、超強化型３施設、強化型２施設が取得でき、５施設ともにプラス改定となった。しかし、一方で在宅復帰率が高まれば高まるほど、ベッド稼働率が減少するというトレードオフの状態になり「利用者単価は上がるが収益が下がる」という現象が起きている施設もある。そこで、今回は、老健のベッド稼働率をいかに上げていくかに関して検討していきたい。

【2018年12月号】小濱道博氏連載　第32回

①来年の介護報酬改定と新しい
　処遇改善加算
　安倍総理の表明によって、来年10月の消費税増税が確実視される状況となった。消費税の増税に伴って、来年10月から介護報酬の基本報酬部分が改定されて一律の引き上げが行われ、それに伴って区分支給限度額も変更される。また、新しい介護職員の処遇改善に関する加算も新設される。それらの審議はすでに、9月5日からの社会保障審議会介護給付費分科会で始まっていて、今年12月までに結論を取りまとめる。新加算の争点は、従来の介護職員のみを対象とする要件を改めて、看護職やケアマネジャーなどへの支給をどこまで認めるかに掛かってきた。現時点では、一定金額を勤続10年以上の介護福祉士に支給することで、残りの部分は他の職種への配分を認める仕組みが有力である。ただし、この支給対象者の拡大は新加算のみが対象であって、従来の介護職員処遇改善加算は現行通りの運用である。そのため、今回の新加算は従来の介護職員処遇改善加算とは分離して新設される。なお、この新加算は年内に取り纏めはされるが、詳細な算定要件である告示や通知、Ｑ＆Ａの発出は正式に消費税の増税が決まった後になるため、細部については年明けとなる。また来春からは、２０２１年度の介護保険法改正の審議が介護保険部会で始まり、来年末までに結論が出されて取りまとめられる。再び息の抜けない時期が始まるのだ。

【2018年12月号】田中優至連載　第101回

2021年改定までの約2年半
限りないステップアップに期待
　老健改革第2弾の18年改定が断行され半年が経過した。6月に行われた全老健の初回新施設類型調査の結果では、超強化型（11.9％）、強化型（6.9％）、加算型（31.7％）、基本型（42.5％）、その他型（5.3％）であった。その中で東会長が3選で公約した「その他型ゼロ」を実現するため、本年8月開催された「脱その他型セミナー」に全国から克服したい経営者や現場責任者が多数参加。在宅復帰・在宅療養支援機能指標（10項目）の獲得ポイントをより高め、上位類型にステップアップする動きが感じられた。その他型から基本型は当然とし、基本型に居座っては次期改定では救われない。約2年半をかけ、限りなくステップアップし、加算型、強化型、そして可能なら超強化型のスーパー老健の取得にチャレンジしてほしい。本号では、地域包括ケア実現に貢献するスーパー老健（超強化型）の事業モデルについて述べたい。

【2018年12月号】榊原宏昌氏連載　第29回

　皆さんの地域では、第7期（平成30年～32年度）の公募の状況はいかがでしょうか？本連載では、小規模多機能について、その収益性、サービスの有効性に触れてきましたが、公募されなければ事業を開始することができません（市町村によっては、公募されていなくても、指定を受けられる場合もあります）。今回は、公募に対する備え、公募で選定されるための工夫について、見ていきます。

■公募に対する備え
　小規模多機能はまだまだ少ないとはいえ、市町村によっては、グループホームのように、すでに必要数が整備されて、これ以上の整備計画を予定しないところも出てきています。第8期の計画に向けても、市町村の動向を探っておく必要があります。
　公募の条件については、それぞれの市町村ごとで異なりますし、その都度要綱に示されますので、一概に言えませんが、「日常生活圏域」を指定される場合が多くあります。ですから、開設をしたいと考えている市町村のどの地域で公募が出そうか、事前に把握しておく必要があります。というのは、公募要綱が示されて、提出書類が締め切られるまで、おおむね1か月くらいしか猶予がないからです。1か月で、公募された地域で土地を探し、図面を用意し、市町村や金融機関、地域住民との事前協議を行うことは、スケジュール的にかなり難しいでしょう。
　介護事業者に事業の提案をする設計・建築業者にこのあたりの事情を尋ねると、やはり公募が出てからでは遅いため、❶土地を見つける（公募されそうな目星もつけておく）、❷現地調査。ここまでしておいてから、❸事業者に提案、❹事業計画、図面作成。あとは、公募が出るのを待つ、とのことでした。

【2018年12月号】谷本正徳氏連載　第15回

　AIの活用やRPA（ロボティック・プロセス・オートメーション）導入の自動化による介護・福祉現場の生産性の向上には、資金を必要とする（当たり前の話だが）。収益力が強い法人か金融機関からの資金調達力が強い法人しか実現しない（または、社会福祉法人で社会福祉充実残高、いわゆる内部留保があり、社会福祉充実計画の策定・実施が必要な法人）と思われる。あるいは、AIやRPAで騒ぐ前に、介護・福祉の現場で必要不可欠なイノベーションは、何よりも手書きやパソコンでの残業プロセスから（タブレットも現場では、デカくて結局使いにくい）一気にスマートフォンで介護記録・請求業務までの連動が済んでしまうシステムの導入であるが、これも開発費用を出せる法人とそれに応じてくれる開発会社のご縁が必要となる。これも事例が出始めているがそのほとんどが開発プロセスの途上が多い、という現実もある。そのような、ゼロか１００かの話をしてしまうと、AIやRPAの話が進まない（つまらない）ので、本稿では、その前のレベルでの、話、いわゆるインターネット時代への対応とそれによる収益力の向上の話まで前提を戻すことにしたい。
　平成30年度障害福祉サービス報酬改定において、もっとも筆者として衝撃的であったのは、就労系サービスのうち「就労移行支援」の報酬体系の完全アウトカム化であった。（図１）従来は単純に定員数別に８０４単位となっていたものが、前年の実績に応じて翌年の基本報酬が連動する方式に変革されたのである。これで従来と同等の報酬を確保できるアウトカムは一般企業に就職後半年以上の期間定着している利用者の率が3割以上4割未満の場合となり、それ以下は軒並み減収となった。筆者がコンサルティングにおいて係る法人格はそのほとんどが社会福祉法人である。障害者福祉専業の社会福祉法人も多いのだが、そのような社会福祉法人が経営する就労移行支援事業所はおしなべてアウトプット（登録率）とアウトカム（一般企業への就労率）が弱い。その要因は、就労のための訓練プログラムの充実度や質の担保以外の要因としては、プロモーション力の欠如にある。

【2018年11月号】井上貴裕氏連載　第93回

儲かることが全てではない
～医療経営におけるフレームワーク適用の限界～

❶ポジショニングアプローチの
　教え
　マイケルポーターはFive Forcesを分析することにより、市場の収益性（魅力度）を評価することができ、合理的な戦略策定が可能であるというわかりやすいフレームワークを提示した（図表1）。さらに、差別化、コストリーダーシップ、集中戦略という3つの基本戦略を採用することにより持続的な競争優位性を構築できることも明らかにした。合理的な戦略は名人芸によるものではなく、一般人であっても導くことができるという教えがビジネス・スクール人気に拍車をかけることにもつながった。経営学修士（MBA、Master of Business Administration）を修得すれば、戦略策定ができるようになるし、有能な経営者になれる道を切り開いた。しかし、経営学では百花繚乱のごとく様々なフレームワークが提示され、唯一絶対の理論は存在しない。ただ、共通する点は儲かる理由を探すのが経営学であり、戦略に焦点が当てられることもあるし、組織や人、あるいはリーダーシップが重要だという学説も存在する。そして、組織は儲かるように自らの意思決定を合理的に行うことが前提となっている。マイケルポーター流のポジショニングアプローチがあれば、RBV（Resource Based View）のような資源に焦点が当てられることもあり、時として議論が対立することすらありえる。

【2018年11月号】三好貴之氏連載　第76回

病棟ADL支援を多職種協働で実践
～POCリハ、ケアカード、カンファレンスを改善～

平成30年度介護報酬改定では、地域包括ケア病棟の入院料・入院管理料（以下、入院料）が４段階となり、最も入院料の高い地域包括ケア病棟入院料１は、２００未満の医療機関のみが対象となった。おそらく、今後２００数十床の医療機関がダウンサイジングしてこの地域包括ケア病棟入院料１の算定を目指すケースも増加していくことが考えられる。
　また、この地域包括ケア病棟入院料１には、在宅診療、訪問看護、訪問介護、訪問リハビリなども要件として入っており、２００床未満の中小規模病院は「在宅医療」に加えて、退院患者の「在宅介護」「在宅生活支援」も提供する必要が出てきた。
　そうなると、リハビリに関して言えば、従来の「在宅復帰」を目的としたリハビリの提供だけではなく、在宅復帰後の生活を見据えたリハビリ提供の必要性が出てくる。筆者は、今まで５法人にて、一般病床もしくは、医療療養病床から地域包括ケア病棟への病床機能変更を支援した経緯があるが、そのなかで一番、時間と労力がかかるのが、病棟内での多職種協働のADL支援である。

【2018年11月号】田中優至連載　第100回

「老健は原点に帰りなさい」
～今から16年前に指摘されたことが現実に～

中村秀一老健局長の導き
「老健は原点に帰りなさい」
　老健が創設され30年が経過した。今日、嬉しいことに、近年の老健改革でようやくあるべき方向に進んでいる。老健のミッション（理念）は、創設以来何も変わらず、適切な医療ケアとリハビリを提供し、自立支援と在宅復帰・在宅療養支援を目指すことにあった。しかし、残念なことに長い間、そのミッションは、掛け声だけになり、全国の老健が在宅復帰支援をしない収容型の運営を行ってきた。また、会員を導く全老健や厚生労働省においても強力なリーダーシップや施策が講じられたとは言い難く、収容型の老健運営が長く容認されてきた。このような情勢の中、今から16年前に衝撃的な出来事があったことを今も鮮明に覚えている。それは、2002年全老健の福岡大会の特別講演でのことである。当時、厚生労働省老健局長の中村秀一氏（現医療介護福祉フォーラム理事長）が全国の老健が在宅復帰・在宅療養支援の使命を十分果たしていない実情を鑑み、「老健は、原点に帰りなさい」「老健なのに訪問リハビリができていない」と指摘した。それまで、厚生労働省の幹部が一度も指摘しなかったことを約5000人の老健関係者に毅然と指摘したから、当時、在宅復帰・在宅療養支援を使命感をもって頑張っていた老健にとっては、「これで良かったのだ」「間違ってなかった」と救われると同時に勇気をもらったのではないだろうか。だが、それらの指摘があっても、収容型老健の運営は続いた。そして、これらの出来事から12年後の2012年に「もはや改革しかない」というかのように、2012年介護報酬改定では、在宅復帰・在宅療養支援機能の評価指標を設け、機能が高い順に３つの施設類型（強化型、加算型、従来型）に分けられ、報酬で強化型を評価するとともに、従来型の報酬は大幅に引き下げられた。その時初めて全国の老健に動揺が広がったのである。

【2018年11月号】小濱道博氏連載　第31回

今は、時流を正確に読み、
次期改正に備えることが急務である。

　夏以降、目立った動きも無く10月を迎えた。そのような中、安倍総理が三選を果たしたことで、次回２０２１年介護保険制度改正も安倍内閣で行われる可能性が高い。これまで国が進めて来た、自立支援介護、科学的介護、成果型報酬などの介護保険制度改正の方向性は、今後も変わらないという事になる。介護はお世話するものではなく、「治す」ものだ。という事に対して、介護事業の経営者や職員は、自立支援介護への意識改革が必要となっている。自立支援介護は回復・自立と行った成果を介護報酬などで評価する考え方であるが、回復・自立を極端に言ってしまうと「治す」ことである。治すとは、医療の分野での言葉であって、介護には求められてはいなかったはずだ。しかし、自立支援介護と、それに付随する成果型の介護報酬では、明らかに「治す」という結果が求められる。椅子から立ち上がれない利用者が立てるようになる。1人で歩けなかった利用者が歩けるようになる。これは明らかに治すことに他ならない。しかし、介護職員は医療を行うことは出来ないし、自らの判断で適切な機能訓練を行う事が出来ない。そのため、医師や理学療法士等の指示や助言を求めることになる。ここに医療介護連携の意味が出てくる。平成30年度介護報酬改定で生活機能向上連携加算の算定が重要となる意味がここにある。国が進める医療介護連携という言葉の意味を、改めて良く考えなければならない時期である。当然、ケアプランも同様である。居宅介護支援のケアマネジャーを含めて、誰でも出来る介護の仕事から脱却して、専門性の高い介護の仕事へ移行することが求められている。お世話中心の介護から、回復・自立を実現する介護へ。介護保険制度が始まって20年目の節目で、古き良き時代の介護サービスは終焉に向かう。