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連載

【2020年3月号】井上貴裕氏連載　第109回

令和2年度診療報酬改定を踏まえた病院経営
～働き方改革が求められる中、どの方向に導くべきか～

➊改定率と重点課題
　令和2年度診療報酬改定は、診療報酬が０・55%のプラス改定であり、うちプラス０・08%が医師の働き方改革に対する財源とされた。一方で薬価部分はマイナスであり、全体ではマイナス０・46%となった。改定前から財源に乏しく診療報酬本体部分ですらもマイナスであると言われ続けてきたことからすれば、評価できる内容だし、医療機関としてはありがたいというのが本音ではないだろうか。ただし、薬価等の部分については毎回引き下げの対象となり、病院が価格交渉した努力が水の泡となってしまうという現実もある。
　令和2年度診療報酬改定では、重点課題の1つ目に「医業従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進」が挙げられており、これらがクローズアップされた改定となった。なお、平成30年度改定では重点課題の3つ目にあがっていたのがこの部分である。一方で、令和2年度診療報酬改定の重点課題3には「医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムの推進」が挙げられており、こちらは平成30年度改定では重点課題の1つ目であった。
　つまり、順番が入れ替わったことになり、改定内容にも影響を与えた。

【2020年3月号】三好貴之氏連載　第92回

2020年度診療報酬改定の全容が明らかに
～地域包括ケア病棟のリハビリ介入の見直し～

２０２０年１月29日中医協にて個別改定項目、通称「短冊」が発表された。今回は、前回の同時改定後の改定で「小幅な改定」かと思われていたが、地域包括ケア病棟に関しては、４００床以上の医療機関では新設が不可になったり、DPC病棟からの転棟は診断群分類表に定められた入院Ⅱまで点数を引き継ぐことなど、地域包括ケア病棟に関しての項目が目立った。さらに、地域包括ケア病棟入院料１の実績部分も見直され、２００床以下の地域包括ケア病棟入院料１を算定する医療機関は、ますます在宅医療と在宅介護に力を入れていく必要が出てきた。
　また、リハビリに関しては、必要な患者に１日平均２単位以上は変わらないまでも、新たに「入棟時に測定したADL等を参考にリハビリテーションの必要性を判断し、その結果について診療録に記載するとともに、患者又はその家族等に説明すること」という条件が付き、〝必要な患者〟とは「ADL上、問題がある患者」と明確に定義された。
　地域包括ケア病棟のリハビリ提供単位に関しては、各病院によってばらつきがある。図１は筆者のクライアント先である中小規模の３病院の平均実施単位数である。各病院の地域包括ケア病棟の平均実施単位数は、A病院は、ギリギリ２単位を実施している。B病院は、５～６単位、C病院は、３～４単位で実施している。

【20２０20年3月号】小濱道博氏連載　第47回

次期改正の重要なキーワード
「通いの場」が与える影響とは

　介護保険部会で「介護保険制度の見直しに関する意見」が承認され、厚生労働大臣に手渡された。厚生労働省はこの内容を踏まえて、介護保険法の改正法案を取りまとめる。通常国会での審議を経て、今年6月には新しい介護保険法が成立する見込みだ。介護保険法の改正審議に続き、２０２１年度介護報酬改定の審議が給付費分科会で始まる。今回の診療報酬全体でのマイナス査定を受けて、非常に厳しいものとなることが予想される。
　今回の介護保険法改正での重要なキーワードが「通いの場」である。通いの場とは、 ①体操や趣味活動等を行い、介護予防に資すると市町村が判断する通いの場であること ②通いの場の運営主体は、住民であること③通いの場の運営について、市町村が財政的支援を行っているものに限らないこと ④ 月1回以上の活動実績があること、とされている。通いの場の概念には、自治体の介護保険の担当以外の部局が行う、スポーツや生涯学習に関する取組、公園や農園を活用した取組など介護予防につながる取組、民間企業・団体や社会福祉協議会など多様な主体と連携した取組、医療機関や介護保険施設等が自主的に行う取組、有償ボランティアなどいわゆる就労に類する取組なども含まれる。

【2020年3月号】榊原宏昌氏連載　第14回

居宅介護支援事業所の管理者の重要性
～質の向上には、個人プレーからの脱却が必須！～

■居宅介護支援事業所の管理者
　要件の経過措置期限一部延長
　まず、はじめに、昨年12月17日に介護給付費分科会にてとりまとめられた「居宅介護支援事業所の管理者要件等に関する審議報告」について、要点を抜粋します。
・平成 30 年度介護報酬改定において、居宅介護支援事業所の管理者要件を主任ケアマネジャーであることとした。その際、令和２年度末までは、その適用を猶予するとの経過措置を設けた。
・管理者が主任ケアマネジャーでない事業所も依然として４割程度ある。このような状況を踏まえ、経過措置期限を一部延長し、令和３年３月31日時点で主任ケアマネジャーでない者が管理者の事業所は、当該管理者が管理者である限り、管理者を主任ケアマネジャーとする要件の適用を令和９年３月31日まで猶予することが適当である。
・なお、令和３年４月１日以降に新たに管理者となる者に対しては、更なる経過措置は適用されず、同日以降に新たに管理者になる者は、いずれの事業所であっても主任ケアマネジャーであることが求められる。
・特別地域居宅介護支援加算又は中山間地域等における小規模事業所加算を取得できる事業所については、管理者を主任ケアマネジャーとしない取扱いを認めることが適当である。
・加えて、令和３年４月１日以降、急な退職などの不測の事態により、主任ケアマネジャーを管理者とできなくなってしまった事業所については、当該事業所がその理由と改善に係る計画書を保険者に届け出た場合、管理者を主任ケアマネジャーとする要件の適用を１年間猶予することとする（保険者の判断により、この猶予期間を延長することが出来るようにすることが適当である）。
　以上の内容について、令和2年1月24日の分科会で了承され、正式決定となりました。

【2020年3月号】谷本正徳氏連載　第15回

社会福祉法人を「自立型組織
（「Ideal Company Method」® ）」に変革するために

〜社会福祉法人の
「組織環境構造の現状分析調査（ICM）」試みの勧め

　経営者（リーダー）は、自法人をどのような法人・事業所にしたいと思っていますか?はたまた、雇用されている人（施設長他管理職〈マネージャー〉及び一般職員）メンバーはどのような法人・事業所で過ごしたいと思っているでしょうか？
　団塊の世代が90歳代に到達し、看取り期を迎える２０４０年まであと20年の本年２０２０年に、経営者が真剣に取り組まなければならないことは、「組織環境構造」の視える化です。２０２０年6月（医療・福祉医サービスの場合正職員１００名以上）施行のパワーハラスメント防止法への対応・対策を打つ上でも必要であり、かつ、法人発展の大黒柱と考えるべき20〜30歳代の職員が定着する前提要件を整える上でも必要不可欠なプロセスといえます。

　法人組織内で「ヒト」にどのような意識が芽生えるか？どのような言語行動（言動）になるか？いかなる行動をするか？を決定づけるのは、実は、個人の資質ではないことがわかって来ています。応用行動分析学では、ヒトの意識・言語行動・行動の原因を、ヒトの内面に求める考え方（いわゆる「医学モデル」）を「循環理論」と定義しています。「Aさんは提出物の提出がいつも遅い」→「Aさんは、性格がだらしないから」→「何故、Aさんのことを、性格がだらしないと思うか？」→「Aさんは、提出物の提出が遅いから」→「その要因は？」→「Aさんは、性格がだらしないから」・・・・・・、といったようにグルグル循環して、根本要因の迷路にハマることをいいます。応用行動分析学では、そうではなく、Aさんを取り巻く「組織環境構造」に原因を求め分析します。
　法人組織で働く人々を取り巻く組織環境構造は、大きく5つの環境に判別されると考えられます（図1）。それぞれの「組織環境構造」の影響下で、管理職・職員は、図２のような意識となっていきます。

【2020年2月号】井上貴裕氏連載　第108回

ブルー・オーシャン戦略
～病院経営にブルー・オーシャンはあるのか？～

❶マイケルポーターの競争戦略から
　ブルー・オーシャン戦略へ
　競争戦略の権威であるマイケルポーターは競争に勝つことこそが重要であり、その手段として差別化か低コストによるコスト・リーダーシップかのいずれかをとるべきだと主張した。さらに差別化とコスト・リーダーシップはトレードオフの関係にあり、両立するものではないとのことだった。
　それに対してINSEADのチャン・キムとレネ・モボルニュは既存市場で競争をするのではなく、新しい市場を創り出し競合のいない事業展開を行うことが重要であると説き２００５年にブルー・オーシャン戦略を提唱した。
　マイケルポーターの競争戦略は、既存の厳しい環境下での競争が前提であり、これをレッド・オーシャンと名付けた。既存の市場では皆が業界常識というルールに縛られてしまい、限られたパイの奪い合いをしている。そうなると競争はさらに激化し、レッド・オーシャンは赤い血の海に染まっていくという。一方で敵のいない新しい市場を創り出し、競争自体を無意味なものにする未開拓な市場を生み出すブルー・オーシャン戦略が重要であるという。ここでは差別化と低コストは同時に実現できるものでありトレードオフの関係にはないという。ただし、いったん成功すれば競合の参入を招くわけであり、やがてはレッド・オーシャンになっていく。つまりブルー・オーシャンの探索は永遠であるともいえる。
　図表1は、レッド・オーシャン戦略とブルー・オーシャン戦略を対比したものであり、ブルー・オーシャンを生み出すことによって売り上げや利益が大きく伸びるという。

【2020年2月号】三好貴之氏連載　第91回

今後のリハビリ部門強化は、
ST採用と育成がカギ
～報酬改定の対策と新たな対象者の発掘～

　２０１８年度の診療報酬、介護報酬改定では、どちらも「栄養」「摂食嚥下」に関する項目が多く新設された。診療報酬改定では、回復期リハビリ病棟入院料１に対し、管理栄養士の専任常勤の病棟配置に関し「努力義務」が課せられ、令和元年11月29日中医協の資料によれば、回復期リハビリ病棟入院料１の82％がすでに管理栄養士を配置している。また、介護報酬改定でも栄養マネジメント加算や老健の低栄養リスク改善加算などが新設されたのは記憶に新しい。これらは、在宅医療推進のための取り組みを評価するものであり、医療、介護問わず、栄養と摂食嚥下に関しては、共通して取り組んでいかなければならない。そこで、管理栄養士として同じくらい重要なのは、STだ。特に摂食嚥下では、医師、管理栄養士、看護師、薬剤師などが摂食嚥下のリハビリでは中心的な役割を担うことも多くなってきた。また、２０２０年度の診療報酬改定でも、疾患別リハビリ料のなかで脳血管疾患や呼吸器疾患に対して、ST配置が効果的だと議論されており、ますますSTの重要性が高まってきている。
　しかし、医療機関や介護施設の経営者からは「STの重要性は理解できるが、採用が難しい」という声を聴く。ここ10年でリハビリセラピスト数は急増しているが、実際に急増しているのは、PTだけであり、OTやSTは急増というほど増加していない。OTやSTが急増しない理由は、養成校が少ないからである。おそらく、養成校を受験する学生にとっては、PT・OT・STを比較した場合、資格の認知度は、PTが圧倒的に高く、それと比べてOTやSTは高くないためであろう。また、OTやSTの学科を設置していても養成校のなかには「定員割れ」を起こしている養成校もあるようだ。よって、実際に「定員40名」「国家試験合格率１００％」とホームページ上で記載されていても、決して40名の新卒者が出ているわけではない。

【2020年2月号】小濱道博氏連載　第46回

先送りで安心出来ない
２０２１年介護保険法改正の深刻な影響

　２０１９年２月より始まった社会福祉協議会介護保険部会での介護保険法改正審議が昨年12月で終了した。今後は、通常国会での改正介護保険法案の審議を経て今年6月には成立する。結論としては、多くの改正項目は先送りされることになった。しかし、それらは次回以降に先送りされただけであることを認識すべきだ。

　その中で、実施が確実視されている項目として、補足給付の見直しがある。補足給付は、第3段階が①と②の2区分に分けられる。第3段階①は、世帯全員が市町村民税非課税で、かつ本人年金収入等80万円超１２０万以下であること。第３段階②は、世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等１２０万円超であることとされている。その上で、第４段階と第３段階②の差額の２分の１を、第３段階②の本人負担額に上乗せする。金額にして月２万２０００円が、第３段階②の利用者の負担増となる。この負担増の影響は、全国で約三十万人の第３段階対象者に及ぶと見込まれている。また、ショートステイの補足給付についても、食費部分を見直し、より以上の自己負担を求める。食費の一日当たりの本人負担額は、第2段階で+２１０円の６００円。第3段階①で+３５０円の１０００円。第3段階①で+６５０円の１３００円とする。これによって、補足給付額は、第1段階は従来通りの１９４７円。第2段階で１２７７円。第3段階①で８７７円。第3段階②で５７７円となる。これは、補足給付を受けながら本人の年金収入で15年入所することができる水準であるとされた。ただし、第２号被保険者は、若年性認知症等により長期入所が考えられるために、現行の１０００万円が維持となる。夫婦世帯における配偶者の上乗せ分も、現行の１０００万円を維持するとされた。（第２段階の場合、本人６５０万円＋配偶者１０００万円）。この改正は、第3段階①と②の境目となるであろう、国民年金受給者などには厳しい改正となる。補足給付対象者を一定数抱える介護施設は要注意となる。負担増による長期滞在者の減少などに事前の対処が必要だ。

【2020年2月号】榊原宏昌氏連載　第13回

ケアマネジメントを取り巻く情報のまとめ

～「介護保険制度の見直しに関する意見」を中心に～

皆さんもご承知のとおり、「介護保険制度の見直しに関する意見（以下「意見」）が、昨年（令和元年）の12月27日に社会保障審議会介護保険部会にてとりまとめられました。
　はじめにの中では「２０２５年に向けて、更にはその先の２０４０年を見据えて、介護保険制度について、介護予防・健康づくりの推進（健康寿命の延伸）、保険者機能の強化（地域保険としての地域のつながり機能・マネジメント機能の強化）、地域包括ケアシステムの推進（多様なニーズに対応した介護の提供・整備）、認知症施策の総合的な推進及び持続可能な制度の構築・介護現場の革新の観点から、見直しを進めることが必要」とされ、さらに、地域共生社会の実現として、「今後、地域共生社会の実現に向けた地域づくりや社会福祉基盤整備の観点からも、介護保険制度について見直しを進め、前述の社会福祉法等に基づく社会福祉基盤の整備とあわせて一体的に改革に取り組み、地域共生社会の実現を図っていくことが必要」とも述べられました。
　本稿では、「意見」の中におけるケアマネジメントに関連する部分を抜粋し、情報を整理してみたいと思います。

【2020年2月号】谷本正徳氏連載　第14回

２０２０年６月（大企業）施行
「パワーハラスメント防止法」への
完璧な対応は、職員に選ばれる
社会福祉法人であるための前提要件

　大企業に対して２０２０（令和2）年６月１日から、中小企業に対しては２０２２年4月1日から、いわゆる―パワーハラスメント防止法（以下、「パワハラ防止法―という」が完全施行となる。パワハラ防止法は各企業・法人に対して事業所内におけるパワーハラスメントを防止するための措置を義務づける法律である。中小企業基本法上の類型での「サービス業」の大分類Pに「医療・福祉」が定められている。そのため、社会福祉法人などで「常時使用する従業員の数が１００人以下」の場合は、中小企業扱いとなり、施行は２０２２年4月1日からとなるが、逆に「常時使用する従業員の数が１００人以上」の場合、早々と２０２０年6月1日施行である。
　今回のパワーハラスメントに関する法制化により事業所内において義務付けられる「措置」内容は、以下となる。
　①事業主は、職場において行われる優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものによりその雇用する労働者の就業環境が害されることのないよう、当該労働者からの相談に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備その他の雇用管理上必要な措置を講じなければならない（労働施策総合推進法30条の2第1項）。
②事業主は、労働者が1の相談を行ったこと又は企業による当該相談への対応に協力した際に事実を述べたことを理由として、当該労働者に対して解雇その他の不利益な取扱いをしてはならない（労働施策総合推進法30条の2第2項）。
③事業主は、1に規定する言動を行ってはならないことその他当該言動に起因する問題（「優越的言動問題」）に対するその雇用する労働者の関心と理解を深めるとともに、当該労働者が他の労働者に対する言動に必要な注意を払うよう、研修の実施その他の必要な配慮をするほか、国の講ずる措置に協力するように努めなければならない（労働施策総合推進法30条の3第2項）。
④事業主（法人である場合には、その役員）は、自らも、優越的言動問題に対する関心と理解を深め、労働者に対する言動に必要な注意を払うように努めなければならない（労働施策総合推進法30条の3第3項）。
　①においては、パワハラ防止法にいう「パワハラ」を「職場において行われる優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたもの」と定義しつつ、そうした言動があったことについて従業員から企業が相談を受けた場合には、適切に対応できるような体制等を整えておかなければならないことを定めたものであることがわかる。なお職員を守るためにも、「職場において行われる優越的な関係を背景にした言動」については、例えば介護保険サービスの利用者・入所者やその家族からの業務上必要かつ相当な範囲を超えたものも当然に含むことを明確化・周知する必要があると考える。