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★★「Visionと戦略」最新号の紹介

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連載

【2021年４月号】甘利秋月氏連載　第1回

報酬改定に
一喜一憂する前に

～地域ニーズの理解と自己満足ゾーンからの脱却～

令和3年度介護報酬改定が
一区切り
　令和3年度の介護報酬改定が終わり、いよいよ各事業所においては具体的な対応を進めていくことになる。診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等報酬など、国から示されるルールは定期的に改定が行われていくものではあるが、現場での新しい取り組みの推進や、ムダ・ムリ・ムラを排除する業務の見直しは、報酬改定の時期であろうが、落ち着いている平時であろうが、昨今のコロナ渦であろうが常に行われていく。これら現場サービスの質の向上への取り組みにおいて常に念頭に置いておかなければならないのは、報酬改定の時期等に応じた国からのメッセージを十分に理解することも当然ではあるが、やはり地域のニーズや特性を踏まえた「地に足のついたサービスの追求」だと筆者は考える。
　例えば、報酬に新しい加算が生まれたからといっても、それが国からのメッセージということで、闇雲にそういった新規加算に飛びつく行為は正義とは言えない。もちろんそれぞれの加算には、科学的分析や将来の見通しを鑑みた配慮がなされ、日本全体の取り組むべき方向性のヒントが詰まっている。しかし、それらも地域や各事業所によって万人受けする魔法の杖ではない。つまり、都度見直される国からの指針や新規加算の設立などを踏まえつつも、地域のニーズや各事業所を利用する患者や利用者の特性にサービス内容が合致していなければ、それは地域において目指すべきベクトルとずれたものになってしまう恐れがあるのだ。誤解を恐れずに言えば、筆者はこのベクトルがずれてしまった状態を「自己満足ゾーンに入っている」と表現している。
　長期にわたり地域から愛され親しまれるサービスを継続的に提供するためには、報酬改定の動向を血眼になって追いかけていくのではなく、地域と足並み・ベクトルをそろえたサービスの提供、すなわち「地に足のついたサービスの追求」を、常に念頭に置いておくことが基本であると考える。

【2021年４月号】小濱道博氏連載　第60回

LIFEの活用が今後の事業運営の
分岐点となる

お気づきだろうか。令和3年度介護報酬改定において、リハビリテーション・機能訓練、口腔ケア、栄養改善に関連する新設の加算のすべてにLIFEデータベースへの提出と活用が算定要件に組み込まれた。新設の加算では算定要件として位置づけられ、既存の加算についても漏れなく算定区分が設けられた。すなわち、LIFEへの提出と活用が、今後の加算算定には必須となってくる。今後新設される加算はLIFEを活用しないと算定出来なくなる可能性が高い。既存の加算についても次回改定では算定要件に組み込まれる可能性も捨てきれない。現に、既存の加算であるADL維持等加算、褥瘡マネジメント加算、排泄支援加算では算定要件となった。そして、LIFEというエビデンスが確立することのメリットも大きい。今までは全国標準のエビデンスが無かったために、自分たちの提供する介護サービスの評価が主観的で比較対象が無く、その施設、事業所の言い分を受け入れるしか無かった。LIFEが軌道に乗ると、全国標準の比較対象が出来る。それによって介護サービスの評価の標準化が進む事が期待出来る。利用者、家族も優良なサービスを提供する施設、事業所を選ぶことが出来るし、標準に届かないサービスを提供する施設、事業所は淘汰されていくだろう。

【2021年４月号】榊原宏昌氏連載　第27回

改めて考える「公正中立」とは
～連載最終回に寄せて、居宅介護支援の最重要テーマを再考します～

　今回は、居宅介護支援事業所のケアマネジャーにとって最重要テーマの１つである「公正中立」について、改めて考えを深めてみたいと思います。
　そもそも、なぜ「公正中立」が必要とされるかと言えば、七訂介護支援専門員実務研修テキスト（一般財団法人長寿社会開発センター）によると、「介護保険制度では、行政がサービス内容を指定する措置ではなく、利用者がサービスを選べるようになりました。しかし、この自由競争の中で利用者が不利益を被らないようにするため、公正中立が欠かせない要件となっています」とあります。
　そのため、これまでの介護保険制度改正や介護報酬改定においても、様々な仕組みが導入されてきました。それは、特定事業所集中減算であったり、「利用者は複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができる」といった内容についての説明義務、そして、今般の２０２１年介護報酬改定では、前6カ月間のケアプランの状況（特定のサービスや事業所への集中割合等）について利用者に説明を行うとともに、介護サービス情報公表制度において公表すること、さらにサービス付き高齢者向け住宅等に居住する者のケアプランについては、区分支給限度基準額の利用割合が高い者が多い場合に、ケアプランを作成する居宅介護支援事業者を事業所単位で抽出して点検・検証を行う、といったことが規定されました。
　ただ、これらの目的である「公正中立」の意味については、振り返られることが少ないように感じますので、改めて考えてみたいと思います。

【2021年４月号】川畑誠志氏連載　第119回

　皆様初めまして。今号から貴重な紙面を頂戴することになりました。介護・障害事業経営幹部の皆様へ、将来に向けた戦略を考えるヒントとなる情報や考察をお届けできるよう努めてまいります。どうぞよろしくお願いします。今回は特に幅広い話題を盛り込みます。抽象的な内容が多くなることをご容赦ください。

■報酬改定のポイント
　今年は、介護保険及び障がい者支援制度の報酬改定の年。皆様は今まさに、その対応を急いでいると思う。私自身も福祉事業経営者の一人として、知恵を捻る日々である。
　皆様は報酬改定にあたり、どのような情報を収集されているであろうか？私は「緊急度」と「重要度」の2つのポイントから見る。
　緊急度とは、改定になった報酬制度にどう対応し、いかにスムーズに収益を確保していくか。次の改定まで36ヶ月しかない訳だから、１ヶ月でも早く対応することが大切である。
　ただ経営者として、最も大切と考えているのは重要度の視点。今回の改定内容の方向性は、３〜６年前から議論されて形になったもの。決して突如として現れた変化ではない。であれば、今回の改定に向けた議論の中で何が話され、将来に向けてどのような方向性が示されたかを知ることで、３〜６年後の未来を見通すことができる。長期的な視点で方向性を見通すことができれば、自法人を今後どの方向に導くことが正しいのかが見えてくる。

【2021年3月号】井上貴裕氏連載　第121回

病院経営を成功に導くために
～緊張感と前向きさを持続する組織文化を～

２０１１年3月から10年にわたる連載を終えるにあたって、今までの内容を振り返りながら、病院経営を成功に導くための未来への処方箋についてのまとめを行う。
　まず念頭に置くべきことが、病院経営は営利企業とは異なり、利益を出すことが究極の目的ではなく、社会に貢献し、地域を支えることに存在価値があり、それを前提にした経営方針を常に心掛けることだ。
　とはいえ一定の利益がなければ、継続的な投資を行うことができないし、事業継続すら困難になり兼ねない。ただ、そこで働く医療職は決してお金のために働いているわけではなく、患者のため、そして自らの成長のために仕事をしていることを経営層は忘れてはならない。そのことを肝に銘じた上で、まずはビジョンに基づいたポジショニングの確立を優先すべきである。

【2021年3月号】三好貴之氏連載　第104回

2021年度介護報酬改定は、科学的介護の始まり
～データ提出、フィードバックのLIFEに取り組むべき理由～

２０２１年１月18日に２０２１年介護報酬改定の答申が行われ、改定項目が明らかになった。今回はコロナ禍での改定であるため、改定率は、＋０・70％とプラス改定となり、その一丁目一番地には、「１．感染症や災害への対応力強化」となった。これにより、ほぼすべての介護サービスの基本サービス費はプラスになっている。さらに、２０２１年９月末まで基本サービス費に0.1％の上乗せや、利用者が５％減少した場合の３％の上乗せ補償などが盛り込まれた。そして、「２．地域包括ケアシステムの推進」は従来通りとして、新たに「３．自立支援、重度化予防の推進」が盛り込まれたのが今回の改定の特徴だ。

リハ・機能訓練、口腔、栄養にLIFEを導入
　自立支援、重度化予防の推進として改定項目に盛り込まれたのは、「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の取組の連携・強化」である。リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養に関しては、これまでの改定でも強化されてきた部分であるが、これを一体的に取り組んでいこうということである。つまり、自立支援、重度化予防の推進は、具体的には「リハビリテーション・機能訓練」「口腔」「栄養」の３つであると言える。そして、これからはこれらを有機的に連携させていきながら多職種にて進めていくこととなる。
　さらに、これらの取組には、従来のVISIT、CHASEを
統合した新たなデータベースとなる「LIFE」の導入が前提となる。もし、LIFEを導入しない場合は、これらの加算部分がマイナスとなるものも多く、事業者としては、やらざるを得ない状況であろう。また、通所リハビリのリハビリマネジメント加算のように、LIFEを導入しても加算部分はマイナスとなり、基本サービス費のプラス部分を合わせて±ゼロといったものもある。

【2021年3月号】小濱道博氏連載　第59回

介護保険制度は第二期に
移行を象徴する報酬改定に

　1月18日の社会保障審議会介護給付費分科会で令和3年度介護報酬単位が答申された。今回の改定率は0.7％のプラス改定であるが、そのうちの0.5％は、コロナ対策での特例措置であるので、実質的な改定率は0・65％のプラスということになる。コロナ対策での特例措置は今年9月までの限定措置であり、4月から9月までの半年間、全サービスの基本報酬が0.1％上乗せされる。予想していたとは言え、基本報酬の上げ幅は小さい。訪問介護や訪問看護は1単位の上乗せである。これは、令和元年10月の消費税増税に掛かるプラス改定とほぼ同程度である。さらに近年の介護職の人件費の高騰を勘案すると、それに見合った改定とは言えず、介護事業者は厳しい事業運営を強いられる。プラス改定は、結果として40才以上が支払う介護保険料の更なる上昇をもたらし、家計や企業の負担が増える。利用者の自己負担による支払額も増えることになることも忘れてはならない。

　デイサービスなどは、時間区分によっては7単位から12単位前後のプラスとなっているが、これも一概には喜べない。入浴介助加算で上位区分が出来たことで10単位マイナスの40単位となった。従来の50単位の加算を算定する事業所は、これだけで実質マイナスである。さらに個別機能訓練加算が事実上、従来のⅠ区分が廃止されてⅡ区分に統合された。そのため、集団体操などでは加算が算定出来ず、機能訓練指導員が直接、個別訓練若しくは５人以下の小集団で機能訓練を実施することが求められる。この方法で機能訓練が出来るのであれば、従来からⅡを算定していたはずである。よって個別機能訓練加算の算定を断念する事業所も出てくる。さらに、サービス提供体制強化加算である。今回の改定で、上位区分が設けられたことに伴って、従来の加算Ⅰロ、加算Ⅱ、加算Ⅲが統合された。同時に従来の加算Ⅱの算定要件である勤続３年以上の介護職が30％以上の要件が、勤続７年以上が30％に変更された。これによって、6単位／回の加算が算定出来ない事業所が出てくる。令和3年度介護報酬改定は、一律で収入が0.7％あがる訳では無い。同じサービスの中で、二極化が大きく拡大する介護報酬改定だと言える。また、感染症対策や業務継続計画（BCP）の作成、虐待防止対策などの実施が義務化されている。サービス毎に、非常にボリュームの多い改正点をリストアップして管理し、4月の施行への準備が必要である。

【2021年3月号】榊原宏昌氏連載　第26回

科学的介護とは何か
～事業運営とサービスの質の向上のために～

1月18日に介護報酬改定の答申が出され、次は解釈通知待ち（本稿がお手元に届く頃には既に発出されているかもしれません）という状況であることと思います。今回の報酬改定の特徴としては、基本的な内容についての見直しが行われたこと（各種加算も一から洗い直した）が挙げられており、だからこそ多岐に渡り、かつ複雑化した内容になっているものと思います。その中でも目玉と言えるのが、何と言っても「科学的介護」についてでしょう。そして、これは、今回の改定のみならず、次回２０２４年改定につながる大きな布石と言ってよいものです。
　居宅介護支援事業所のケアマネジャーの皆さんにとっては、加算等の取扱いについて直接的には関連がないので、スルーされる方もあるかもしれませんが、居宅介護支援の運営基準の基本方針に「指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援を提供するに当たっては、法第百十八条の二第一項（※）に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めなければならない（※筆者注：介護給付等に要する費用の額に関する地域別、年齢別又は要介護認定及び要支援認定別の状況その他の厚生労働省令で定める事項）」が追加されていることは見逃してはいけません。
　そこで今回は、科学的介護について、改めて要点をまとめ、事業運営と利用者へのサービスの質の向上に役立てるための視点を整理してみたいと思います。

【2021年3月号】谷本正徳氏連載　第27回

障がい児・者福祉サービス、
今までの15年とこれからの15年、
経営戦略の相違点

障害者自立支援法が施行されたのは、平成18（２００６）年のことであった。高齢者福祉が措置制度から契約制度の介護保険制度に移り変わったことを追いかけるように、障がい児・者福祉も改革が行われ、社会福祉法人に独占されていた公的制度は規制緩和され、多様な法人格が参入、全国津々浦々に障害者総合支援法、児童福祉法に基づく認可事業所は拡大していった。法の趣旨は「障がい児・者が、自立した生活を実現」し、「親なき後」の不安をクリアにすることである。介護保険法は、高齢者の自立支援が根本趣旨だが、この20年間で法の趣旨・原点からは外れ、お世話型介護中心の供給者視点（市場の失敗＆政府の失敗）＝重度化の要介護高齢者に安静介護を施していた方が介護報酬が高いという制度設計ミス）が主流となっていたが、厚生労働省及び介護給付費分科会を構成する委員の有識者の高い見識と理念とプロの専門性の矜持により、「科学的介護元年」の幕開けが実現した。では、障がい児・者福祉はどうであろうか？
　20世紀の末（世紀末）に誕生した学問、「行動経済学」は我々人間の本質を一言で表現する。「我々人間は、大変、非合理的な生き物である。理性的な戦略的な判断を行わず、直感で素早く判断する場合、その多くは思い込みに引きづられ、誤解・錯覚が生じやすく、愚かな判断をすることが多い」と。理性的で倫理的で性善説であるはずとの人間観は非科学的であると喝破しているのである。介護保険制度というステージでは多くの経営者が見た目の収益安定のために安直に高齢者の権利擁護・尊厳護持を躊躇なく手放したように、児童福祉法でもその轍を予想通りに踏んでいる。

【2021年2月号】井上貴裕氏連載　第120回

地域包括ケア病棟の実態に迫る
～改定の概要と影響～

➊令和2年度改定
地域包括ケア病棟の主な変更点
　平成30年度診療報酬改定に続き、令和2年度改定でも地域包括ケア病棟に求められる方向性が明らかにされた。主な変更点としては、以下の4つがあげられる。
　まず1つ目は、地域包括ケア病棟入院料1・3の実績評価部分が引き上げられ、自宅等からの入棟患者の割合が10%から15%に、緊急入院が3カ月3人から6人になるとともに、在宅医療の要件も変更された。
　2つ目が、許可病床４００床以上の病院については、新たに地域包括ケア病棟を開設できないことになった。当初の議論では地域医療構想調整会議での承認を受けた場合にのみ設置できるようにしてはどうかということだったが、一転し禁止された。大病院は地域包括ケア病棟の対象ではないということだ。
　3つ目が、許可病床４００床以上の病院について、入院患者のうち、同一保険医療機関内の一般病棟からの転棟患者割合が6割未満でない場合には10%の減算となった。
　4つ目が、DPC病棟から地域包括ケア病棟に転棟した場合に、地域包括ケア入院医療管理料における算定と異なり一物二価であり、さらに、DPC／PDPSにおける入院期間の設定を歪めるという指摘があり、診断群分類点数表の入院期間ⅡまではDPC点数と算定することになった。
　特に大規模病院について、院内転棟割合が多く、当該病棟に求められる多様な役割が担えていないことに対して警笛が鳴らされ、また大規模病院の地域包括ケア病棟のあり方についても問われた改定であった。