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連載

【2020年2月号】三好貴之氏連載　第91回

今後のリハビリ部門強化は、
ST採用と育成がカギ
～報酬改定の対策と新たな対象者の発掘～

　２０１８年度の診療報酬、介護報酬改定では、どちらも「栄養」「摂食嚥下」に関する項目が多く新設された。診療報酬改定では、回復期リハビリ病棟入院料１に対し、管理栄養士の専任常勤の病棟配置に関し「努力義務」が課せられ、令和元年11月29日中医協の資料によれば、回復期リハビリ病棟入院料１の82％がすでに管理栄養士を配置している。また、介護報酬改定でも栄養マネジメント加算や老健の低栄養リスク改善加算などが新設されたのは記憶に新しい。これらは、在宅医療推進のための取り組みを評価するものであり、医療、介護問わず、栄養と摂食嚥下に関しては、共通して取り組んでいかなければならない。そこで、管理栄養士として同じくらい重要なのは、STだ。特に摂食嚥下では、医師、管理栄養士、看護師、薬剤師などが摂食嚥下のリハビリでは中心的な役割を担うことも多くなってきた。また、２０２０年度の診療報酬改定でも、疾患別リハビリ料のなかで脳血管疾患や呼吸器疾患に対して、ST配置が効果的だと議論されており、ますますSTの重要性が高まってきている。
　しかし、医療機関や介護施設の経営者からは「STの重要性は理解できるが、採用が難しい」という声を聴く。ここ10年でリハビリセラピスト数は急増しているが、実際に急増しているのは、PTだけであり、OTやSTは急増というほど増加していない。OTやSTが急増しない理由は、養成校が少ないからである。おそらく、養成校を受験する学生にとっては、PT・OT・STを比較した場合、資格の認知度は、PTが圧倒的に高く、それと比べてOTやSTは高くないためであろう。また、OTやSTの学科を設置していても養成校のなかには「定員割れ」を起こしている養成校もあるようだ。よって、実際に「定員40名」「国家試験合格率１００％」とホームページ上で記載されていても、決して40名の新卒者が出ているわけではない。

【2020年2月号】小濱道博氏連載　第46回

先送りで安心出来ない
２０２１年介護保険法改正の深刻な影響

　２０１９年２月より始まった社会福祉協議会介護保険部会での介護保険法改正審議が昨年12月で終了した。今後は、通常国会での改正介護保険法案の審議を経て今年6月には成立する。結論としては、多くの改正項目は先送りされることになった。しかし、それらは次回以降に先送りされただけであることを認識すべきだ。

　その中で、実施が確実視されている項目として、補足給付の見直しがある。補足給付は、第3段階が①と②の2区分に分けられる。第3段階①は、世帯全員が市町村民税非課税で、かつ本人年金収入等80万円超１２０万以下であること。第３段階②は、世帯全員が市町村民税非課税かつ本人年金収入等１２０万円超であることとされている。その上で、第４段階と第３段階②の差額の２分の１を、第３段階②の本人負担額に上乗せする。金額にして月２万２０００円が、第３段階②の利用者の負担増となる。この負担増の影響は、全国で約三十万人の第３段階対象者に及ぶと見込まれている。また、ショートステイの補足給付についても、食費部分を見直し、より以上の自己負担を求める。食費の一日当たりの本人負担額は、第2段階で+２１０円の６００円。第3段階①で+３５０円の１０００円。第3段階①で+６５０円の１３００円とする。これによって、補足給付額は、第1段階は従来通りの１９４７円。第2段階で１２７７円。第3段階①で８７７円。第3段階②で５７７円となる。これは、補足給付を受けながら本人の年金収入で15年入所することができる水準であるとされた。ただし、第２号被保険者は、若年性認知症等により長期入所が考えられるために、現行の１０００万円が維持となる。夫婦世帯における配偶者の上乗せ分も、現行の１０００万円を維持するとされた。（第２段階の場合、本人６５０万円＋配偶者１０００万円）。この改正は、第3段階①と②の境目となるであろう、国民年金受給者などには厳しい改正となる。補足給付対象者を一定数抱える介護施設は要注意となる。負担増による長期滞在者の減少などに事前の対処が必要だ。

【2020年2月号】榊原宏昌氏連載　第13回

ケアマネジメントを取り巻く情報のまとめ

～「介護保険制度の見直しに関する意見」を中心に～

皆さんもご承知のとおり、「介護保険制度の見直しに関する意見（以下「意見」）が、昨年（令和元年）の12月27日に社会保障審議会介護保険部会にてとりまとめられました。
　はじめにの中では「２０２５年に向けて、更にはその先の２０４０年を見据えて、介護保険制度について、介護予防・健康づくりの推進（健康寿命の延伸）、保険者機能の強化（地域保険としての地域のつながり機能・マネジメント機能の強化）、地域包括ケアシステムの推進（多様なニーズに対応した介護の提供・整備）、認知症施策の総合的な推進及び持続可能な制度の構築・介護現場の革新の観点から、見直しを進めることが必要」とされ、さらに、地域共生社会の実現として、「今後、地域共生社会の実現に向けた地域づくりや社会福祉基盤整備の観点からも、介護保険制度について見直しを進め、前述の社会福祉法等に基づく社会福祉基盤の整備とあわせて一体的に改革に取り組み、地域共生社会の実現を図っていくことが必要」とも述べられました。
　本稿では、「意見」の中におけるケアマネジメントに関連する部分を抜粋し、情報を整理してみたいと思います。

【2020年2月号】谷本正徳氏連載　第14回

２０２０年６月（大企業）施行
「パワーハラスメント防止法」への
完璧な対応は、職員に選ばれる
社会福祉法人であるための前提要件

　大企業に対して２０２０（令和2）年６月１日から、中小企業に対しては２０２２年4月1日から、いわゆる―パワーハラスメント防止法（以下、「パワハラ防止法―という」が完全施行となる。パワハラ防止法は各企業・法人に対して事業所内におけるパワーハラスメントを防止するための措置を義務づける法律である。中小企業基本法上の類型での「サービス業」の大分類Pに「医療・福祉」が定められている。そのため、社会福祉法人などで「常時使用する従業員の数が１００人以下」の場合は、中小企業扱いとなり、施行は２０２２年4月1日からとなるが、逆に「常時使用する従業員の数が１００人以上」の場合、早々と２０２０年6月1日施行である。
　今回のパワーハラスメントに関する法制化により事業所内において義務付けられる「措置」内容は、以下となる。
　①事業主は、職場において行われる優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものによりその雇用する労働者の就業環境が害されることのないよう、当該労働者からの相談に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備その他の雇用管理上必要な措置を講じなければならない（労働施策総合推進法30条の2第1項）。
②事業主は、労働者が1の相談を行ったこと又は企業による当該相談への対応に協力した際に事実を述べたことを理由として、当該労働者に対して解雇その他の不利益な取扱いをしてはならない（労働施策総合推進法30条の2第2項）。
③事業主は、1に規定する言動を行ってはならないことその他当該言動に起因する問題（「優越的言動問題」）に対するその雇用する労働者の関心と理解を深めるとともに、当該労働者が他の労働者に対する言動に必要な注意を払うよう、研修の実施その他の必要な配慮をするほか、国の講ずる措置に協力するように努めなければならない（労働施策総合推進法30条の3第2項）。
④事業主（法人である場合には、その役員）は、自らも、優越的言動問題に対する関心と理解を深め、労働者に対する言動に必要な注意を払うように努めなければならない（労働施策総合推進法30条の3第3項）。
　①においては、パワハラ防止法にいう「パワハラ」を「職場において行われる優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたもの」と定義しつつ、そうした言動があったことについて従業員から企業が相談を受けた場合には、適切に対応できるような体制等を整えておかなければならないことを定めたものであることがわかる。なお職員を守るためにも、「職場において行われる優越的な関係を背景にした言動」については、例えば介護保険サービスの利用者・入所者やその家族からの業務上必要かつ相当な範囲を超えたものも当然に含むことを明確化・周知する必要があると考える。

【2020年1月号】井上貴裕氏連載　第107回

医療経済実態調査からみえる財務状況
～理想と現実を踏まえた病棟構成を～

①医療経済実態調査の結果
　令和2年度診療報酬改定の議論が進行中であり、だんだんと方向性が定まりつつある。財務省は本体マイナスを主張しており、令和元年10月の消費税対応の改定で薬価等の分を使ってしまったことからすれば、財源が乏しく厳しい改定になることだろう。働き方改革に関連する報酬を前倒しでどの程度盛り込んでくれるかが重要なポイントになるだろう。
　診療報酬改定の前年度には医療経済実態調査が行われ、医療機関の財務状況等の実態が明らかになり、この結果は診療報酬改定に関する基礎資料となる。令和元年に実施した第22回医療経済実態調査では、病院については抽出率が3分の1で、診療所は20分の1、特定機能病院、歯科大学病院、こども病院については全施設が調査対象に組み込まれた。有効回答率は、病院53・３%、一般診療所58・６%、特定機能病院95・３%、歯科大学病院１００%、こども病院90・９%であった。無作為抽出であり、実施する年度によって調査対象が異なるわけだが大規模に医療機関の財務状況が把握されている非常に有効なデータである。

【2020年1月号】三好貴之氏連載　第90回

回復期リハビリ病棟は、
FIM得点を意識したADL支援を展開
～診療報酬改定の流れに基づいたリハビリ提供体制を確立～

　令和２年の診療報酬改定に向け、11月29日に中医協にて回復期リハビリ病棟に関しての議論が行われた。そのなかで、アウトカム実績指数の計算式の分子に当たるFIM（Functional Independence Measure）得点のうち、入棟時のFIM得点の減少と入棟時と退棟時のFIM得点の差であるFIM利得が経年的に増加していることが指摘された。特に、入棟時のFIM得点が減少していることについては、発症から入棟までの日数も変わらず、患者の属性も大きく変わらないなかで、入棟時のFIM得点が減少していることに関して、測定の精度の低さを指摘された（図１）。
　同じように一般病棟入院基本料を算定する病棟における入院患者の重症度を示すための重症度、医療・看護必要度は、測定者や記入者の研修要件があり、さらに重症度、医療・看護必要度Ⅱにおいては、EFファイルやHファイルからの抽出で測定するため、回復期リハビリ病棟でのFIM得点の測定よりも厳しい測定基準が設定されている。
　一方、回復期リハビリ病棟のFIM得点の測定は、実際には、担当のリハビリセラピストが測定している場合が多い。確かに回復期リハビリテーション協会をはじめ全国でFIM講習会は開催されているが、すべてのリハビリセラピストが講習会に参加しているわけでもなく、場合によっては、院内研修や新人研修も受けずに測定しているリハビリセラピストもいることも考えられる。

【2020年1月号】小濱道博氏連載　第45回

介護保険制度改正の動向と
印鑑の無断使用問題

診療報酬改定審議も終盤となり、医療関係者のアンテナは完全にそちら方向を向いている時期である。また、介護事業関係者は10月の介護職員等特定処遇改善加算の算定実務で力尽きてしまっていると思う。そのような中で、粛々と行われてきた２０２１年介護保険法改正審議が12月で終わろうとしている。その内容は再び大きな改革を伴い、今回の持続可能な制度の再構築・介護現場の革新での主要な論点とされた8項目は、今回の改正で決まらなくても間違いなく近い将来には実施される。それ故に今回の介護保険部会における審議経過を時系列で把握することは、今後の経営計画を策定するために大変重要な作業であった。また、福祉部会において審議された新たな大規模化の法人形態である社会福祉連携推進法人（仮称）が近々に始まろうとしている。これもすでに始まっている地域医療連携推進法人とともに、今後の事業運営では重要な選択肢となっていくであろう。

　12月に中間報告が行われ、来春には最終報告がされる全世代型社会保障検討会議からも目が離せない。この会議の提案内容は２０２０年の骨太方針、成長戦略の基盤となり、4月から始まる次期介護報酬改定審議にも多大な影響を与えると考えられるからだ。

【2020年1月号】榊原宏昌氏連載　第13回

医療系サービス活用の重要性
～看護とリハビリテーションの目をどう入れていくか～

■適切なケアプランとは何か？
　ケアプランの中身の適正性については、社会保障審議会等でも常に議論になるテーマです。公正・中立の実現、過剰サービスになっていないか、健康管理は適切か、お世話型ではなく自立支援につながっているか、重度化予防はできているか、インフォーマルサービスを含めた地域資源が活用されているか、利用者・家族の意向が把握され反映されているか、目標は具体的で意欲増進につながるものか、などですが、一言で言えば「ニーズに沿ったケアプランになっているか？」ということになると考えます。つまり「アセスメントが適切かどうか」で、ケアプランの適正性はほとんど決まるのだろうと思うのです。
　そんな大事なアセスメントであればこそ、ケアマネジャー一人で単独で行うのは難しいと考えます。ケアマネジメントプロセスにおいてはサービス担当者会議が仕組みとして組み込まれているので、そこで多職種で検討できるようになっています。しかし、このサービス担当者会議は、あくまでケアプラン原案に位置付けられた事業所が集まる会議のため、ケアマネジャーが見逃したニーズについては、そもそも本来必要であったかもしれないサービス事業所が参加しない会議となってしまいます。ケアマネジャー一人の知識や経験、考え方だけに依存するのは、どんなに優秀なケアマネジャーであったとしてもリスクが伴うと考えざるをえない、というのが私の意見です。

【2020年1月号】谷本正徳氏連載　第13回

「地域共生社会」実現政策の本質を見据えた、
社会福祉法人の「存在意義」の獲得の必然性

　令和元年11月18日に開催された厚生労働省の地域共生社会推進検討会において「地域共生社会推進検討会最終とりまとめ（素案）」が公表された。次回２０２０年夏の通常国会で提出を予定している3回目の社会福祉法改正法案の中身である「包括的な支援体制の構築に向けた事業の枠組み」について、『つながり続けることを目指すアプローチを強化し、市町村における地域住民の複合化・複雑化した支援ニーズに対応する包括的な支援体制の構築を推進するためには、中間とりまとめにおいてその必要性が確認された以下の3つの支援を内容とする、新たな事業の創設を行うべきである。
1本人・世帯の属性にかかわらず受け止める、断らない相談支援
2 本人・世帯の状態に合わせ、地域の資源を活かしながら、就労支援、居住支援などを提供することで社会とのつながりを回復する、参加支援
3地域社会からの孤立を防ぐとともに、地域における多世代の交流や多様な活躍の場を確保する、地域づくりに向けた支援
○ この3つの支援を一体的に行うことによって、つながり続けるアプローチのもと、本人と支援者、地域住民との継続的な関係性を築くことが可能となり、これらの関係性が一人ひとりの自律的な生を支えるセーフティネットとなる。』としている。

【2019年12月号】井上貴裕氏連載　第106回

中東遠総合医療センター再編統合の事例
～病院長のリーダーシップの重要性～

❶再編統合の先駆けとしての
　中東遠総合医療センターの事例
　令和元年9月26日に再編統合の対象として病院名が公表されてから一月半が過ぎようとしているが、その余波は計り知れないものと感じる。前稿で取り上げたように決して４２４病院だけの問題ではなく、地域全体で医療提供体制をどう考えていくかのきっかけである。地域全体とは、通常は二次医療圏であり、構想区域が想定されるわけだが、都道府県の境界線にある病院などについてはさらに広域での機能分化と連携が求められるのだろう。ただ、この間に私が感じたことは、実名公表の効果は大きく、再編統合に向けて動き出さないといけないと強く感じている医療機関も多数あるということだ。厚生労働省の対応には賛否両論あるのだろうが、一定の意義があったと私は感じている。とはいえ、今後どうしていったらいいものか途方に暮れる医療機関も少なくはないであろう。繰り返しになるが、一病院だけで完結する問題ではないため、地域全体での医療提供のグランドデザインが求められているわけだ。再編統合には長い道程が必要となるものだが、本稿では掛川市と袋井市の市民病院が再編統合し、一定の成功を収めつつある中東遠総合医療センター（５００床）の事例を紹介し、今後の参考にしてほしいと考えている。