連載｜セミナー、研修会開催、講師派遣、医療福祉施設の運営指導、コンサルティング、医療福祉経営情報誌発行なら、保健・医療・福祉サービス研究会（HMS）
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連載
【2019年1月号】三好 貴之氏連載 第78回
回復期リハ病棟の過当競争地域における空床リスク対策
〜介護部門のリハビリ移行でリスク回避〜
平成28年度診療報酬改定で新たに新設された回復期リハビリ病棟のアウトカムに関しては、１日平均６単位以上を提供している回復リハビリ病棟を対象として、アウトカム実績指数が「27未満」の場合、６単位を超える疾患別リハビリ料の算定が包括化されるというものであった。それが、平成30年度診療報酬改定では、そのアウトカム実績指数が、入院料本体の算定要件に組み込まれ、一番高い入院料１では、アウトカム実績指数は「37」と従来の「27」より10ポイントも高くなった。
アウトカム実績指数の計算式は、簡単に言えば分子は「FIM利得」、分母は「入院期間」であり、37以上になるためには、分子と分母のそれぞれに対策が必要である。すでに、その対策は取られているところだと思われるが、今一度、整理しておきたい。
（１）分子の対策
分母のFIM利得は、退棟時FIMから入棟時FIMの差をみているもので、入院中どれだけADLが上がったかである。もちろん、患者１人当たりのリハビリ件数を増加させたり、病棟でのADL支援は当然であるが、以下の２点に関し、対策が取られているか再度確認していただきたい。
�“�症から入棟までの期間
発症から入棟までの期間は、どれくらいであろうか。当然のことながら、この期間が短いほど、入棟時の患者のFIM得点は低い可能性が高い。車いすやストレッチャーレベルの患者は、FIM得点はまだ低く、その分、今後の「伸びしろ」が大きい。一方、発症からある程度期間が経過し、ウォークインで入棟してこられるとその分、急性期でADLが回復しているため、その後の伸びしろが小さくなり、結果、FIM利得が小さくなる。
筆者のクライアント先でも院内外の連携先である急性期病棟に「できるだけ早く患者を送ってください」とお願いしている。傾向として、お願いして働きかけをした直後は、発症から入棟までの期間が短くなるが、働きかけをやめると徐々に長くなり、再びお願いをすることが多い。回復期リハビリ病棟としては「発症から入棟までの期間」をきちんと計測しながら急性期病棟への働きかけを続けていく必要がある。
【2019年1月号】田中優至連載 第102回
「新在留資格（特定技能）創設が与えるインパクト」
〜3割の事業者は将来も外国人介護人材に依存しない
特定技能が及ぼす３機関（送出、組合、事業所）への影響とは〜
超高速で可決成立した
新たな在留資格（特定技能）創設
深刻な人手不足に伴い外国人労働者の増加を狙いとし、本年10月24日、秋の臨時国会に上程された出入国管理法改正案。野党から「拙速すぎる」「事実上の移民の解禁だ」「技能実習生の失踪などのデータ偽装」「中身がなにひとつ決まっていない」などの猛反発の声が聞かれる中、衆議院を11月27日に通過し、12月8日未明参議院にて自公・維新の賛成多数で可決、成立した。
重要法案が猛スピードで成立
当面は技能実習生から
特定技能に移行
政府は技能実習制度を自己否定か
本年2月に経済諮問会議で安倍首相から、生産人口の減少に伴う人手不足に対応するため、専門的・技術的分野における外国人受け入れの制度の在り方について，制度改正の検討を早急に進めるよう，官房長官と法務大臣に対して指示が出された。そして６月15日には、「経済財政運営と改革の基本方針２０１８」（骨太の方針）において新たな外国人人材の受入れ制度について閣議決定し、12月には法案が成立。国民生活にも多大な影響を及ぼし、外国人労働政策の大転換ともいえる最重要法案が、これほどの短期間に猛烈なスピードで、なかば強引な形で成立するとは思わなかった国民も多いだろう。
【2019年1月号】小濱道博氏連載 第33回
拡大する保険外サービスの可能性と
未だに伴わない成功事例
9月28日に厚生労働省から、「介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱いについて」の通知が発出された。同日、国土交通省自動車局旅客課からも、「通所介護等に係る送迎に関する道路運送法上の取扱いについて」が発出された。 厚労省は今回、以下� 銑い砲弔い討蓮�通所介護とは明確に区分されたサービスであるために、一定のルールを遵守する場合には、介護保険外サービスとして提供可能とした。
�� 事業所内において、理美容に加え、巡回健診、予防接種を行うこと。
�� 利用者個人の希望により事業所から外出する際に、保険外サービスとして個別に同行支援を行うこと。
�� 物販、移動販売、レンタルサービス
�� 買い物等代行サービス。
の4点である。
�，砲弔い討蓮⊇祥茲�ら提供時間内に理美容だけが特例としての提供が認められていたが、今回から採血などの簡単な巡回検診やインフルエンザなどの予防注射の提供も可能とされた。なお、事業所内での訪問診療や鍼灸などの施術は実施できない。
�△蓮⇔磴┐弌�提供時間内の利用者がイオンへの買物のための外出を希望して、事業所の職員が付き添って行った場合、その外出支援を行った時間は保険外サービスとして請求することが可能となった。
��は、通所サービスでは物の販売を認めていなかったが、これを認めるとされた。ただし、高額商品の場合は、事前に家族や担当のケアマネジャーに報告すること。利用者に認知症状が見られる場合は、判断能力が低下しているために高額商品の販売は不可となっている。また、近所のスーパーマーケットの移動販売車にデイサービスまで定期的に出向いてもらって、希望する利用者が日用品を買うことが出来る。
�い蓮∩�迎の時間帯などを活用して、買物を依頼されて品物を届けるなどの買物代行サービスを言う。
【2019年1月号】榊原宏昌氏連載 第30回
小規模多機能の「経営力」
〜「商品力」×「営業力」×「管理力」で考える〜
小規模多機能は規模は小さいですが、多くの要素を含むサービスであり事業です。今回は「商品力」「営業力」「管理力」という観点から、これらの総合力としての「経営力」を見ていきたいと思います。
■小規模多機能の「商品力」
既にご存知のとおり、小規模多機能には、通い、泊まり、訪問の3機能がありますが、これが通常のデイサービスやショートステイ、訪問介護と何が異なるかをサービスの実態として示すことができないと、商品として魅力が薄いということになりかねません。
例えば、通いであれば、長い時間の利用には不安がある方に対し、デイサービスのような固定した時間の利用制限はないことであったり、家族送迎が可能なら、早朝、夜間の通い利用も可能であったり、急な残業の時など延長をお願いしたいというニーズにも、24時間オープンしているので、電話一本で対応可能、などの特徴があります。
訪問であれば、訪問介護とは異なり、安否確認などの数分の用事の訪問も可能なため、1日の中でこまめな訪問も可能であり、しかも包括報酬という特徴もあります。また、通いは抵抗があるという方に対しては、まずは訪問からスタートして、職員との関係ができてきてから通いを検討できる（しかも通いは時間帯が柔軟）という特徴があります。
サービスの内容としても、小規模という特性を活かして、きめ細かな配慮が行いやすいでしょうし、利用者1人1人の生活歴や生活習慣を把握して日常のケアに活かすこともできますし、そうしたケアをサポートするハードやしつらえ（くつろげる空間、生活感、役割を創出）の工夫も大切なポイントです。
以上のサービスを実践できるからこそ、他のサービスではなじめなかった、いわゆる困難事例と言われてしまう利用者の受入れも可能になります。通常のデイサービス、ショートステイ、訪問介護では難しかった方に喜ばれてこそ、小規模多機能の存在意義があるというものです。
そして、これらの多様なサービスを、利用者1人1人についてカスタマイズして、オーダーメイドのケアプランとして提案することもサービスの1つと考えられます。加えて、当たり前ではありますが、こうしたサービスを実現するための職員教育も重要テーマです。
【2019年1月号】谷本正徳氏連載 第1回
会計監査人設置社会福祉法人の
適用範囲事業高20億円以上の
延期の光と陰を経営者はどう考えるべきか
現在、「社会福祉法人」を取り巻く環境は、社会福祉法人制度改革（平成29年4月1日施行、平成30年4月1日施行、改正社会福祉法）及び、「地域共生社会実現」政策（2021年度から全面展開予定）の２つの山を越えられるのかどうかという経営課題を社会福祉法人経営者に突きつけている状況下にある。
平成26年7月4日に公表された「社会福祉法人の在り方等に関する検討会」報告書は、現行の社会福祉法人制度の抱える諸問題を整理し、今後も社会福祉法人が我が国の福祉の重要な担い手として地域住民、ひいては国民の期待に応える存在であり続けるための改革案の検討内容を網羅的に纏めたものであった。その中から一部を引用する。
『「地域における公益的な活動の推進」、「法人組織の体制強化」、「法人運営の透明性の確保」は、歴史的にこの国の地域福祉の向上を支えてきた社会福祉法人が、時代の変化を踏まえ、今後も福祉の主な担い手として地域住民等から信任を得続けるために必須の事項であり、必ず実施していく必要があるものである。また、「法人の規模拡大・協働化」や「法人の監督の見直し」等は、今後も続くであろう福祉ニーズの拡大や、多様化し複雑化する新たな福祉ニーズの発生に対応するため、 社会福祉法人が「地域における公益的な活動」を柔軟に実施していく上で必要な環境整備に関わるものである。 社会福祉法人制度については、2000（平成12）年の社会福祉基礎構造改革以降、大きな見直しは行われていない。しかしながら、その後の10余年の間に、社会福祉法人を取り巻く状況は大きく変化し、社会福祉法人制度の意義・役割を問い直す厳しい指摘もされるに至っている。今こそ、社会福祉法人制度に関わる者が自ら率先して改革を行わなければ、社会福祉法人制度は地域住民等の信頼を失い、その未来をも断ち切られかねない。 今後、厚生労働省において具体的な見直し方策を検討していくに当たっては、社会福祉法人制度の置かれた厳しい現実を直視しつつも、その有する潜在力を地域福祉や社会福祉の向上のために最大限活用するという視点に立ち、地方の現場を担う地方公共団体や社会福祉法人と一体となって、社会福祉制度の基盤制度である社会福祉法人制度を早急に見直すことを強く期待する。』
引用した内容の中で特に重要と筆者が考えるのは、「今こそ、社会福祉法人制度に関わる者が自ら率先して改革を行わなければ、
社会福祉法人制度は地域住民等の信頼を失い、その未来をも断ち切られかねない」というくだりである。
【2018年12月号】井上貴裕氏連載 第94回
医療従事者の働き方改革が求められており、タスクシフティングなどを通じた勤務医の負担軽減は診療報酬改定でも重要なテーマとして掲げられている。今までの医療界は医師や看護師の勤務負担により支えられてきた面も強く、今後は労働者として適正な労働水準を維持するなどの配慮が求められる時代である。
�＾綮佞瞭�き方改革と
求められる外来診療機能
医師にとって最も負担が大きい業務として一番にあげられるのが当直である。当直についても労基が入り、勤務とみなされる事例が相次いでいる。当直とは寝当直が原則であり、病院では救急患者の診察などを夜間でも行っており、それは実質的に勤務に該当するという判断からだ。これにより、多額の時間外手当を遡及して支払うケースも多数あり、病院の財務状況に大きな影響を与えているのも事実だ。時間外手当として払わないためには交代勤務制を採用する必要があるものの、それは医師が多数在籍する病院だけで実現可能なものであり、医師不足に悩む地域の病院では不可能かもしれない。できること、できないことはあるわけだが、医師の負担軽減を図り、働きやすいやりがいがある環境を構築するという視点を忘れてはならない。
だとすると勤務医が2番目に負担が重いと回答する外来業務を縮小することだ。医療政策でも地域の拠点となる中核病院では一般外来を縮小し、専門外来に特化することが求められている。つまり、かかりつけ医との連携が求められており、そのことが平成30年度診療報酬改定においても初診料の機能強化加算として評価された。この届出のためには、診療所あるいは２００床未満であることが求められており、中核病院との機能分化が大前提となる。外来業務の負担が重い理由は、1回の時間が長いことと、医師自身が実施すべきことが多いことがあげられており、だとしたら医師事務作業補助者を有効活用するなどの視点も重要である。しかし、人手不足の今日、地域にもよるが医師事務作業補助者の獲得が容易ではなくなってきている。その採用・育成、定着をどう図っていくかも重要なテーマではあるが、何よりも重要なのは一般外来を減少させることに他ならない。
【2018年12月号】三好 貴之氏連載 第77回
平成30年度介護報酬改定にて介護老人保健施設（以下、老健）は、従来の強化型、加算型、通常型の３段階から、超強化型、強化型、加算型、基本型、その他型の５段階に分類された。そして、その分類方法としては、在宅復帰率、ベッド回転率の指数に加えて、入所前後訪問指導やリハビリ職の配置など10項目の合計ポイント制となった。
これにより今までのように無理に在宅復帰に取り組まなくても加算型、強化型までなら何とか取得が可能であるが、今後の老健の役割や将来性を考えるとやはり在宅復帰に関しては今後も取り組んでいかなければならない。
筆者は現在、５施設の老健をクライアントに持つ。平成30年度介護報酬改定で、超強化型３施設、強化型２施設が取得でき、５施設ともにプラス改定となった。しかし、一方で在宅復帰率が高まれば高まるほど、ベッド稼働率が減少するというトレードオフの状態になり「利用者単価は上がるが収益が下がる」という現象が起きている施設もある。そこで、今回は、老健のベッド稼働率をいかに上げていくかに関して検討していきたい。
【2018年12月号】小濱道博氏連載 第32回
�〕菁�の介護報酬改定と新しい
処遇改善加算
安倍総理の表明によって、来年10月の消費税増税が確実視される状況となった。消費税の増税に伴って、来年10月から介護報酬の基本報酬部分が改定されて一律の引き上げが行われ、それに伴って区分支給限度額も変更される。また、新しい介護職員の処遇改善に関する加算も新設される。それらの審議はすでに、9月5日からの社会保障審議会介護給付費分科会で始まっていて、今年12月までに結論を取りまとめる。新加算の争点は、従来の介護職員のみを対象とする要件を改めて、看護職やケアマネジャーなどへの支給をどこまで認めるかに掛かってきた。現時点では、一定金額を勤続10年以上の介護福祉士に支給することで、残りの部分は他の職種への配分を認める仕組みが有力である。ただし、この支給対象者の拡大は新加算のみが対象であって、従来の介護職員処遇改善加算は現行通りの運用である。そのため、今回の新加算は従来の介護職員処遇改善加算とは分離して新設される。なお、この新加算は年内に取り纏めはされるが、詳細な算定要件である告示や通知、Ｑ＆Ａの発出は正式に消費税の増税が決まった後になるため、細部については年明けとなる。また来春からは、２０２１年度の介護保険法改正の審議が介護保険部会で始まり、来年末までに結論が出されて取りまとめられる。再び息の抜けない時期が始まるのだ。
【2018年12月号】田中優至連載 第101回
2021年改定までの約2年半
限りないステップアップに期待
老健改革第2弾の18年改定が断行され半年が経過した。6月に行われた全老健の初回新施設類型調査の結果では、超強化型（11.9％）、強化型（6.9％）、加算型（31.7％）、基本型（42.5％）、その他型（5.3％）であった。その中で東会長が3選で公約した「その他型ゼロ」を実現するため、本年8月開催された「脱その他型セミナー」に全国から克服したい経営者や現場責任者が多数参加。在宅復帰・在宅療養支援機能指標（10項目）の獲得ポイントをより高め、上位類型にステップアップする動きが感じられた。その他型から基本型は当然とし、基本型に居座っては次期改定では救われない。約2年半をかけ、限りなくステップアップし、加算型、強化型、そして可能なら超強化型のスーパー老健の取得にチャレンジしてほしい。本号では、地域包括ケア実現に貢献するスーパー老健（超強化型）の事業モデルについて述べたい。
【2018年12月号】榊原宏昌氏連載 第29回
皆さんの地域では、第7期（平成30年〜32年度）の公募の状況はいかがでしょうか？本連載では、小規模多機能について、その収益性、サービスの有効性に触れてきましたが、公募されなければ事業を開始することができません（市町村によっては、公募されていなくても、指定を受けられる場合もあります）。今回は、公募に対する備え、公募で選定されるための工夫について、見ていきます。
■公募に対する備え
小規模多機能はまだまだ少ないとはいえ、市町村によっては、グループホームのように、すでに必要数が整備されて、これ以上の整備計画を予定しないところも出てきています。第8期の計画に向けても、市町村の動向を探っておく必要があります。
公募の条件については、それぞれの市町村ごとで異なりますし、その都度要綱に示されますので、一概に言えませんが、「日常生活圏域」を指定される場合が多くあります。ですから、開設をしたいと考えている市町村のどの地域で公募が出そうか、事前に把握しておく必要があります。というのは、公募要綱が示されて、提出書類が締め切られるまで、おおむね1か月くらいしか猶予がないからです。1か月で、公募された地域で土地を探し、図面を用意し、市町村や金融機関、地域住民との事前協議を行うことは、スケジュール的にかなり難しいでしょう。
介護事業者に事業の提案をする設計・建築業者にこのあたりの事情を尋ねると、やはり公募が出てからでは遅いため、❶土地を見つける（公募されそうな目星もつけておく）、❷現地調査。ここまでしておいてから、❸事業者に提案、❹事業計画、図面作成。あとは、公募が出るのを待つ、とのことでした。
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