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★★「Visionと戦略」最新号の紹介

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連載

【2018年12月号】谷本正徳氏連載　第15回

　AIの活用やRPA（ロボティック・プロセス・オートメーション）導入の自動化による介護・福祉現場の生産性の向上には、資金を必要とする（当たり前の話だが）。収益力が強い法人か金融機関からの資金調達力が強い法人しか実現しない（または、社会福祉法人で社会福祉充実残高、いわゆる内部留保があり、社会福祉充実計画の策定・実施が必要な法人）と思われる。あるいは、AIやRPAで騒ぐ前に、介護・福祉の現場で必要不可欠なイノベーションは、何よりも手書きやパソコンでの残業プロセスから（タブレットも現場では、デカくて結局使いにくい）一気にスマートフォンで介護記録・請求業務までの連動が済んでしまうシステムの導入であるが、これも開発費用を出せる法人とそれに応じてくれる開発会社のご縁が必要となる。これも事例が出始めているがそのほとんどが開発プロセスの途上が多い、という現実もある。そのような、ゼロか１００かの話をしてしまうと、AIやRPAの話が進まない（つまらない）ので、本稿では、その前のレベルでの、話、いわゆるインターネット時代への対応とそれによる収益力の向上の話まで前提を戻すことにしたい。
　平成30年度障害福祉サービス報酬改定において、もっとも筆者として衝撃的であったのは、就労系サービスのうち「就労移行支援」の報酬体系の完全アウトカム化であった。（図１）従来は単純に定員数別に８０４単位となっていたものが、前年の実績に応じて翌年の基本報酬が連動する方式に変革されたのである。これで従来と同等の報酬を確保できるアウトカムは一般企業に就職後半年以上の期間定着している利用者の率が3割以上4割未満の場合となり、それ以下は軒並み減収となった。筆者がコンサルティングにおいて係る法人格はそのほとんどが社会福祉法人である。障害者福祉専業の社会福祉法人も多いのだが、そのような社会福祉法人が経営する就労移行支援事業所はおしなべてアウトプット（登録率）とアウトカム（一般企業への就労率）が弱い。その要因は、就労のための訓練プログラムの充実度や質の担保以外の要因としては、プロモーション力の欠如にある。

【2018年11月号】井上貴裕氏連載　第93回

儲かることが全てではない
～医療経営におけるフレームワーク適用の限界～

❶ポジショニングアプローチの
　教え
　マイケルポーターはFive Forcesを分析することにより、市場の収益性（魅力度）を評価することができ、合理的な戦略策定が可能であるというわかりやすいフレームワークを提示した（図表1）。さらに、差別化、コストリーダーシップ、集中戦略という3つの基本戦略を採用することにより持続的な競争優位性を構築できることも明らかにした。合理的な戦略は名人芸によるものではなく、一般人であっても導くことができるという教えがビジネス・スクール人気に拍車をかけることにもつながった。経営学修士（MBA、Master of Business Administration）を修得すれば、戦略策定ができるようになるし、有能な経営者になれる道を切り開いた。しかし、経営学では百花繚乱のごとく様々なフレームワークが提示され、唯一絶対の理論は存在しない。ただ、共通する点は儲かる理由を探すのが経営学であり、戦略に焦点が当てられることもあるし、組織や人、あるいはリーダーシップが重要だという学説も存在する。そして、組織は儲かるように自らの意思決定を合理的に行うことが前提となっている。マイケルポーター流のポジショニングアプローチがあれば、RBV（Resource Based View）のような資源に焦点が当てられることもあり、時として議論が対立することすらありえる。

【2018年11月号】三好貴之氏連載　第76回

病棟ADL支援を多職種協働で実践
～POCリハ、ケアカード、カンファレンスを改善～

平成30年度介護報酬改定では、地域包括ケア病棟の入院料・入院管理料（以下、入院料）が４段階となり、最も入院料の高い地域包括ケア病棟入院料１は、２００未満の医療機関のみが対象となった。おそらく、今後２００数十床の医療機関がダウンサイジングしてこの地域包括ケア病棟入院料１の算定を目指すケースも増加していくことが考えられる。
　また、この地域包括ケア病棟入院料１には、在宅診療、訪問看護、訪問介護、訪問リハビリなども要件として入っており、２００床未満の中小規模病院は「在宅医療」に加えて、退院患者の「在宅介護」「在宅生活支援」も提供する必要が出てきた。
　そうなると、リハビリに関して言えば、従来の「在宅復帰」を目的としたリハビリの提供だけではなく、在宅復帰後の生活を見据えたリハビリ提供の必要性が出てくる。筆者は、今まで５法人にて、一般病床もしくは、医療療養病床から地域包括ケア病棟への病床機能変更を支援した経緯があるが、そのなかで一番、時間と労力がかかるのが、病棟内での多職種協働のADL支援である。

【2018年11月号】田中優至連載　第100回

「老健は原点に帰りなさい」
～今から16年前に指摘されたことが現実に～

中村秀一老健局長の導き
「老健は原点に帰りなさい」
　老健が創設され30年が経過した。今日、嬉しいことに、近年の老健改革でようやくあるべき方向に進んでいる。老健のミッション（理念）は、創設以来何も変わらず、適切な医療ケアとリハビリを提供し、自立支援と在宅復帰・在宅療養支援を目指すことにあった。しかし、残念なことに長い間、そのミッションは、掛け声だけになり、全国の老健が在宅復帰支援をしない収容型の運営を行ってきた。また、会員を導く全老健や厚生労働省においても強力なリーダーシップや施策が講じられたとは言い難く、収容型の老健運営が長く容認されてきた。このような情勢の中、今から16年前に衝撃的な出来事があったことを今も鮮明に覚えている。それは、2002年全老健の福岡大会の特別講演でのことである。当時、厚生労働省老健局長の中村秀一氏（現医療介護福祉フォーラム理事長）が全国の老健が在宅復帰・在宅療養支援の使命を十分果たしていない実情を鑑み、「老健は、原点に帰りなさい」「老健なのに訪問リハビリができていない」と指摘した。それまで、厚生労働省の幹部が一度も指摘しなかったことを約5000人の老健関係者に毅然と指摘したから、当時、在宅復帰・在宅療養支援を使命感をもって頑張っていた老健にとっては、「これで良かったのだ」「間違ってなかった」と救われると同時に勇気をもらったのではないだろうか。だが、それらの指摘があっても、収容型老健の運営は続いた。そして、これらの出来事から12年後の2012年に「もはや改革しかない」というかのように、2012年介護報酬改定では、在宅復帰・在宅療養支援機能の評価指標を設け、機能が高い順に３つの施設類型（強化型、加算型、従来型）に分けられ、報酬で強化型を評価するとともに、従来型の報酬は大幅に引き下げられた。その時初めて全国の老健に動揺が広がったのである。

【2018年11月号】小濱道博氏連載　第31回

今は、時流を正確に読み、
次期改正に備えることが急務である。

　夏以降、目立った動きも無く10月を迎えた。そのような中、安倍総理が三選を果たしたことで、次回２０２１年介護保険制度改正も安倍内閣で行われる可能性が高い。これまで国が進めて来た、自立支援介護、科学的介護、成果型報酬などの介護保険制度改正の方向性は、今後も変わらないという事になる。介護はお世話するものではなく、「治す」ものだ。という事に対して、介護事業の経営者や職員は、自立支援介護への意識改革が必要となっている。自立支援介護は回復・自立と行った成果を介護報酬などで評価する考え方であるが、回復・自立を極端に言ってしまうと「治す」ことである。治すとは、医療の分野での言葉であって、介護には求められてはいなかったはずだ。しかし、自立支援介護と、それに付随する成果型の介護報酬では、明らかに「治す」という結果が求められる。椅子から立ち上がれない利用者が立てるようになる。1人で歩けなかった利用者が歩けるようになる。これは明らかに治すことに他ならない。しかし、介護職員は医療を行うことは出来ないし、自らの判断で適切な機能訓練を行う事が出来ない。そのため、医師や理学療法士等の指示や助言を求めることになる。ここに医療介護連携の意味が出てくる。平成30年度介護報酬改定で生活機能向上連携加算の算定が重要となる意味がここにある。国が進める医療介護連携という言葉の意味を、改めて良く考えなければならない時期である。当然、ケアプランも同様である。居宅介護支援のケアマネジャーを含めて、誰でも出来る介護の仕事から脱却して、専門性の高い介護の仕事へ移行することが求められている。お世話中心の介護から、回復・自立を実現する介護へ。介護保険制度が始まって20年目の節目で、古き良き時代の介護サービスは終焉に向かう。

【2018年11月号】谷本正徳氏連載　第14回

いまさら聞けない
医療・介護・福祉経営者のための
AI（人工知能）基礎講座

　昨年の2017年は、AIに関するマスコミ報道ブームの第一波という感があり、その内容も表層的なものが好まれたと言える。いわば、第4時産業革命報道のイントロダクションであった。介護に係るロボティクス（ハード）についても散々取り上げられたが、介護現場の風景をどこまでのイノベーションを実現したかというと、浸透したのは一部の施設における予測型センサーの活用までではなかったか。
　米グーグルクラウド部門プロダクトマネジメント担当ディレクターのラジェン・シェス氏は、「ユーザーと話すと、AIを何に使うか目的が見いだせていない人がほとんど。そんなときはいま抱えている会社の問題を洗い出す。どんな問題もAIが解決する可能性があると考えている。例えば顧客との関係を良くしたいなら、顧客サービスの向上で何をすべきかにAIを利用する。コスト削減をしたい、効率化したい時は需要予測や品質管理をAIに任せることで結果が出る。医療分野ならAIで疾病を発見するのに使ってほしい。教育なら個人にあった教育、質の高い教育を提供するのにAIは力になれる。」と日本経済新聞とのインタビューで答えている。このように、経営における大きな改革の柱となる可能性だけは誰もが否定しないAI（人工知能）やRPA（ロボティック・プロセス・オートメーション）だが、医療や介護・福祉に関わる理事長や理事クラスがその本質やロジックを真に理解しなければ、事態に対応した経営判断は下せないと一般にいわれている。そのため、本稿では、「いまさら聞けない医療・介護・福祉経営者のためのAI（人工知能）基礎講座」と題して、基本のキを確認してみたい。例えば、「AIと機械学習とディープラーニングの違いとは何か」から繙いてみる。シンプルに答えると、AIを作るための、実現するための一つの手法として、「機械学習」があり、「機械学習」というカテゴリーの中の一つのアルゴリズム（計算手法）として「ディープラーニング（深層学習）」が存在しており、脚光を浴びているということになる。2013年に、この「機械学習」というカテゴリーの中の「ディープラーニング（深層学習）」というアルゴリズム（計算手法）を駆使して、画像の認識の精度が急激に上がった（AIが目を持ったと例えられる）というブレークスルーが起きたため大きな話題になったわけだが、数十年前から研究されている基礎理論としての機械学習の一つであることには変わりはない。さらに、例えて言えば、「施設の中の○◯という課題を、ディープラーニングを用いて解決できないだろうか？」という検討をする場合、確かにディープラーニングは機械学習の中の最先端技術であることは間違いないのであるが、解決したい課題によっては、ディープラーニングが適せず、他の機械学習や、またはシステム開発、歩いはRPAによる自動化の方が適している場合がある。

【2018年11月号】榊原宏昌氏連載　第28回

小規模多機能の家族との連携の具体策
～事業所と家族の二人三脚で行う利用者支援～

「２０１５年の高齢者介護」の中に、新たなサービス体系として示された小規模多機能について、「本人（や家族）の状態の変化に応じて、様々な介護サービスが、切れ目なく、適時適切に在宅に届けられることが必要である」とあります。当然ながら小規模多機能は在宅支援のサービスであり、利用者が中重度になっても住み慣れた地域で暮らして頂くことが目的となりますが、そのためには家族支援についても利用者支援と同時に重要になります。小規模多機能と家族が二人三脚で利用者を支えるために、いくつかポイントを示していきたいと思います。

■家族との連携の具体的手段
　家族との連携が大切、とは誰もが知っているでしょうが、具体的には何をやっているのでしょうか？大きく分けると、①電話、②書面、③面談の３つになるでしょう。②の書面についてもっと具体的に見ていくと、家族通信（連絡帳）や月ごとのおたより、メール、そしてケアプランも含まれます。連絡帳などについては、書く内容や言葉遣いは適切か注意が必要でしょうし、時に家族からのメッセージが書き込まれている場合があります。誠実で温かい返事が求められます。また、写真を載せる場合には、個人情報の取り扱いについての意向への配慮が必要ですし、写真の内容も利用者・家族が見て嬉しいものになっているか？という視点が重要です。③の面談については、大きく自宅訪問と施設来所がありますが、第一にはこちらから出向きます、という自宅訪問を提案する姿勢が求められるでしょう。もちろん、家に来てほしくない、という家族もいるでしょうから、そこは個別対応ですが、まず出向く、という姿勢が大切であることには変わりありません。また、日々の送迎も顔を合わせるということでは広い意味で面談と捉えることができます。
　電話、書面、面談というのは連携の手段になりますが、では、どんな時に家族に連絡をするでしょうか？例えば、利用日等の変更、事故、体調変化などが考えられます。その他、ケア内容の変更（オムツの種類や食事形態等）の場合にも利用者の状況の変化を踏まえて説明する必要があります。一歩進めると、家族へのアドバイスをする時、ということも考えられます。押しつけがましいのは嫌われるでしょうが、専門職としてはあるべき姿とも言えますし、家族から期待されていることも多いものです。

【2018年10月号】井上貴裕氏連載　第92回

ファヨールの経営管理論
～実践的な管理過程学派から学ぶこと～

❶ファヨール経営管理論
　テイラーが科学的管理法を提唱したのと同じ時代にフランスではアンリ・ファヨールが登場し経営学の父の1人とされている。ファヨールは鉱山技師としてキャリアを開始し、その後、社長にまで昇りつめた人物であり巧みな経営手腕を発揮した。倒産寸前の会社を再建したその30年にわたる経験を1917年に「産業並びに一般の管理」という書籍にまとめ今日に受け継がれている。しかし、アングロサクソン系が中心であった経営学の世界では決して注目された存在とはいえなかった。ファヨールの業績は、マネジメントを定義したことであり、それは鉱山会社だけではなく、他の業種、病院にさえも当てはまる普遍的な経営管理のあり方を提唱したことである。様々な経営理論が流布する中で、ファヨールによるマネジメントは最も長期にわたって経営者が行うべきことを体系的に整理しているともいわれる。

【2018年10月号】三好貴之氏連載　第75回

回復期以降は、介護保険のリハビリ提供を
～在宅復帰から復帰後の生活を見据えた提供体制の構築～

２０１８年度診療報酬・介護報酬改定では、回復期リハビリテーション病棟のうち、入院料１を算定する病棟を対象にリハビリ専門職の専従要件が緩和され、病棟専従者でも外来リハビリや訪問リハビリの提供が可能になった。また、地域包括ケア病棟入院料１の要件の一部に訪問リハビリの提供が加わった。さらに、医療療養病棟の在宅復帰機能強化加算の要件に関しては、在宅に退院した１年間の患者数を１年間の１日平均入院患者数で除した数を、これまでの10％から15％に引き上げ、点数が１日10点から50点に大幅に引き上げられた。また、外来リハビリについては、要介護被保険者に対して、「平成31年３月末まで」と改めて１年間経過措置が延長され、介護保険を持っている患者の通所リハビリへの移行が必要になった。そして、老健に関しては、「在宅復帰・在宅療養支援機能」のなかの「居宅サービスの実施数」として、通所リハビリ、訪問リハビリが評価されている。

【2018年10月号】田中優至連載　第99回

「１８年介護報酬改定後初の
老健施設の新施設類型調査」

～「基本型」42.5％の多さに危機感
将来を決める老健施設の機能（報酬）別算定要件～

老健施設のダブルスタンダード消滅
介護保険３施設も特養ホーム、
老健施設、介護医療院に再編

　２０１８年同時改定施行から約半年が経過し、診療・介護現場は新制度や新報酬に慣れ、ようやくサービス提供や事業経営が動き出した。改定の目玉であった介護医療院への転換は、想定よりも低調な滑り出しである。しかし、殆どの病院経営者が転換への意志決定は済んでいる。あとはいつ転換するかの時期の問題だ。経過措置６年の間にではなく、転換に有利な移行加算算定ができる２０１９年度以内にその多くが転換し、転換が想定されている10万床に近づくものと考える。また、介護療養病床廃止が決まった2006年以降に転換型老健施設からの介護医療院への転換も進んでいる。これにより、かつて話題となった老健施設のダブルスタンダードは、自動的に消滅し、介護保険３施設も特養ホーム、老健施設、介護医療院となる。